Request Form – Authorization to Disclose Protected Health Information – Autorización para divulgar información de salud protegida

Request Form - Authorization to Disclose Protected Health Information - Autorización para divulgar información de salud protegida

ENGLISH

Please read this entire form before signing and complete all the sections that apply to your decisions relating to the disclosure of protected health information. Covered entities as that term is defined by HIPAA and Texas Health & Safety Code § 181.001 must obtain a signed authorization from the individual or the individual’s legally authorized representative to electronically disclose that individual’s protected health information. Authorization is not required for disclosures related to treatment, payment, health care operations, performing certain insurance functions, or as may be otherwise authorized by law. Covered entities may use this form or any other form that complies with HIPAA, the Texas Medical Privacy Act, and other applicable laws. Individuals cannot be denied treatment based on a failure to sign this authorization form, and a refusal to sign this form will not affect the payment, enrollment, or eligibility for benefits.

ESPAÑOL

Lea este formulario completo antes de firmar y complete todas las secciones que se aplican a sus decisiones relacionadas con la divulgación de información de salud protegida. Entidades cubiertas como ese término está definido por HIPAA y el Código de Salud y Seguridad de Texas § 181.001 debe obtener una autorización firmada del individuo o del representante legalmente autorizado del individuo para divulgar electrónicamente la información de salud protegida de ese individuo. No se requiere autorización para divulgaciones relacionadas con el tratamiento, el pago, las operaciones de atención médica, el desempeño de ciertas funciones de seguro o según lo autorice la ley.Las entidades cubiertas pueden usar este formulario o cualquier otro formulario que cumpla con HIPAA, la Ley de Privacidad Médica de Texas y otras leyes aplicables. No se puede negar el tratamiento a las personas por no firmar este formulario de autorización, y un la negativa a firmar este formulario no afectará el pago, la inscripción o la elegibilidad para los beneficios.

Please select a language / Por favor, seleccione un idioma:(Required)

English

Español

Información del Paciente

Nombre(Required)

First Last

Fecha de Nacimiento(Required)

Direccion(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

Información de Padre/Madre

Nombre(Required)

First Last

Número de Teléfono(Required)

Correo Electrónico(Required)

Autorizo lo siguiente para divulgar la información de salud protegida del individuo

Person / Organizaton Name(Required)

Nombre de la persona / organización(Required)

Direccion(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

Phone Number(Required)

Número de teléfono(Required)

Fax Number

Número de fax

Motivo de la divulgación(Required)

Transferencia de atención médica

Tratamiento por especialista o terapeuta

Escuela o guardería

Uso personal

Facturación o reclamos

Seguro

Usos Legales

Determinación de discapacidad

Empleo

¿Qué información se puede divulgar?(Required)

Todos los registros

Solo vacunas

Otro

¿Quién puede recibir y usar la información de salud?

Organization Name / Nombre de la Organización

Address / Direccion

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Código Postal

Phone Number / Número de teléfono

Fax Number / Número de fax

Se requieren sus iniciales para divulgar la siguiente información:

Registros de salud mental (excluidas las notas de psicoterapia)

Maximum of 3 characters allowed. Currently Entered: 0 characters.

Registros de abuso de drogas, alcohol o sustancias

Maximum of 3 characters allowed. Currently Entered: 0 characters.

Información genética (incluidos los resultados de las pruebas genéticas)

Maximum of 3 characters allowed. Currently Entered: 0 characters.

Tratamiento/Resultados de la prueba de VIH / SIDA

Maximum of 3 characters allowed. Currently Entered: 0 characters.

PERÍODO DE TIEMPO EFECTIVO: Esta autorización es válida hasta antes de la muerte del individuo; el individuo alcanza la mayoría de edad; o se retira el permiso; o la siguiente fecha específica (opcional): Mes _________ Día __________ Año _________ DERECHO DE REVOCAR: Entiendo que puedo retirar mi permiso en cualquier momento mediante un aviso por escrito que indique mi intención de revocar esta autorización a la persona u organización nombrada bajo “QUIEN PUEDE RECIBIR Y USAR LA INFORMACIÓN DE SALUD. "Entiendo que las acciones anteriores tomadas en dependencia de esta autorización por entidades que tenían permiso para acceder a mi información de salud no se verán afectadas. AUTORIZACIÓN DE FIRMA: he leído este formulario y acepto los usos y divulgaciones de la información tal como se describe. Entiendo que negarse a firmar este formulario no detiene la divulgación de información de salud que ha ocurrido antes de la revocación o que está permitida por la ley sin mi autorización o permiso específico, incluidas las divulgaciones a entidades cubiertas según lo dispuesto por el Código de Salud y Seguridad de Texas § 181.154 (c) y / o 45 CFR § 164.502 (a) (1). Entiendo que la información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no puede estar protegida por las leyes de privacidad federales o estatales.

Período de tiempo efectivo (desde arriba, opcional)

Firma del individuo o del representante legalmente autorizado del individuo(Required)

Fecha(Required)

Firma del menor (si es aplicable)

Fecha

Hidden

Patient Information

Name(Required)

First Last

Date of Birth(Required)

Address(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

Parent Information

Name(Required)

First Last

Phone(Required)

Email(Required)

I Authorize the Following to Disclose the Individual's Protected Health Information

Person / Organizaton Name(Required)

Address(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

Phone Number(Required)

Fax Number

Reason for Disclosure(Required)

Transfer of Medical Care

Treatment by Specialist or Therapist

School or Day Care

Personal Use

Billing or Claims

Insurance

Legal Purposes

Disability Determination

Employment

What Information Can be Disclosed?(Required)

All records

Immunizations only

Other

Who Can Receive and Use the Health Information?

Organization Name / Nombre de la Organización

Address / Direccion

City / Ciudad

Zip Code Código Postal

State Estado

Phone Number / Número de teléfono

Fax Number Número de fax

Your initials are required to release the following information:

Mental health records (excluding psychotherapy notes)

Maximum of 3 characters allowed. Currently Entered: 0 characters.

Drug, Alcohol, or Substance Abuse Records

Maximum of 3 characters allowed. Currently Entered: 0 characters.

Genetic Information (including Genetic Test Results)

Maximum of 3 characters allowed. Currently Entered: 0 characters.

HIV/AIDS Test Results/Treatment

Maximum of 3 characters allowed. Currently Entered: 0 characters.

EFFECTIVE TIME PERIOD: This authorization is valid until the earlier of the occurrence of the death of the individual; the individual reaching the age of majority; or permission is withdrawn; or the following specific date (optional): Month _________ Day __________ Year _________ RIGHT TO REVOKE: I understand that I can withdraw my permission at any time by giving written notice stating my intent to revoke this authorization to the person or organization named under “WHO CAN RECEIVE AND USE THE HEALTH INFORMATION.” I understand that prior actions taken in reliance on this authorization by entities that had permission to access my health information will not be affected. SIGNATURE AUTHORIZATION: I have read this form and agree to the uses and disclosures of the information as described. I understand that refusing to sign this form does not stop disclosure of health information that has occurred prior to revocation or that is otherwise permitted by law without my specific authorization or permission, including disclosures to covered entities as provided by Texas Health & Safety Code § 181.154(c) and/or 45 C.F.R. § 164.502(a)(1). I understand that information disclosed pursuant to this authorization may be subject to re-disclosure by the recipient and may no longer be protected by federal or state privacy laws.

Effective Time Period (from above, optional)

Signature of Individual or Individual's Legally Authorized Representative(Required)

Date(Required)

Signature of Minor Individual (if applicable)

Date