Registro de Paciente Nuevo

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Proveedor de seguro secundario
Nombre del titular secundario
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Relación del titular secundario con el paciente
Empleador secundario
Dirección de correo de reclamo secundario

PAGANDO BENEFICIOS DEL SEGURO

AQUÍ ASIGNO TODOS LOS BENEFICIOS MÉDICOS Y / O QUIRÚRGICOS, A LOS QUE TENGO DERECHO, INCLUYENDO MEDICARE, SEGUROS PRIVADOS Y CUALQUIER OTRO PLAN DE SALUD A ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICA. ESTA ASIGNACIÓN ES PARA SERVICIOS RECIBIDOS A MÍ POR ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICOS ESTA ASIGNACIÓN PERMANECERÁ EN EFECTO HASTA QUE SE REVOCA POR ESCRITO. AQUÍ AUTORIZO, DICÉ A ASIGNEE PARA QUE LIBERA TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA ASEGURAR ESTE PAGO. ENTIENDO QUE LA FALTA DE NOTIFICAR A LOS ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICA DE CUALQUIER CAMBIO DE LA COBERTURA DEL SEGURO RESULTARÁ EN LA OBLIGACIÓN FINANCIERA DE RECIBIRSE TOTALMENTE SIN IMPORTANTE DE CUALQUIER CONTRATO ENTRE LA COMPAÑÍA DE SEGURO Y EL PEDITIVO DE SALUD.
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DIVULGACIÓN DE HIPAA

ENTIENDO QUE, BAJO LA LEY DE RESPONSABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DEL SEGURO DE SALUD DE 1996 (HIPAA), TENGO ALGUNOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD RESPECTO A MI INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA. LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA (PHI) PUEDE ORIGINARSE EN SU REGISTRO MÉDICO DE LOS ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICOS, O SE PUEDE RECIBIR DE LAS ENTIDADES DE SALUD EXTERNAS Y ARCHIVADOS EN SU REGISTRO MÉDICO. ENTIENDO QUE ESTA INFORMACIÓN PUEDE Y SERÁ UTILIZADA POR ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICA PARA: A) REALIZAR, PLANIFICAR Y DIRIGIR MI TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ENTRE LOS MÚLTIPLES PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA QUE PUEDEN ESTAR INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DIRECTAMENTE O INDIRECTAMENTE PAGOS POR PARTIDO C) REALIZAR OPERACIONES NORMALES DE SALUD TALES COMO CALIDAD A TRAVÉS DE ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICOS O ORGANIZACIONES DE REDES, Y D) CONSENTIMIENTO A LA TRANSFERENCIA DE PROPIEDAD DE LA ESPECIFICACIÓN DE ESTADOS UNIDOS (DURANTE EL TEJIDO DURANTE EL PRUEBA MÉDICA) HE INFORMADO POR USTED DE SU AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD QUE CONTIENEN UNA DESCRIPCIÓN MÁS COMPLETA DE LOS USOS Y DIVULGACIONES DE MI INFORMACIÓN DE SALUD. ENTIENDO QUE ESTA ORGANIZACIÓN TIENE EL DERECHO DE CAMBIAR SU AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE VEZ AL TIEMPO Y QUE PUEDO OBTENER UNA COPIA ACTUAL DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE MI OFICINA O CONTACTANDO CON EL ESPECIALISTA DE SALUD PEDIÁTRICA, ESPECIALIDAD DE SALUD PEDIÁTICA PLAZA MÉDICA, SUITE 303, 6750 NORTH MACARTHUR BLVD, IRVING, TX 75039. ENTIENDO QUE PUEDO SOLICITAR POR ESCRITO QUE RESTRINGE CÓMO SE UTILIZA O DIVULGA MI INFORMACIÓN PRIVADA PARA TRATAMIENTO, PAGO O OPERACIONES DE CUIDADO DE SALUD. TAMBIÉN ENTIENDO QUE NO SE REQUIERE QUE ACEPTAR MIS RESTRICCIONES SOLICITADAS, PERO SI LO ACEPTA, ENTONCES ESTÁ OBLIGADO A ACEPTAR ESAS RESTRICCIONES. ENTIENDO QUE PUEDO REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO AL ESCRIBIR EN CUALQUIER MOMENTO, EXCEPTO EN LA MEDIDA EN QUE USTED HA TOMADO ACCIONES RELATIVAS A ESTE CONSENTIMIENTO.
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Consentimiento por correo electrónico
Consentimiento de texto
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Consentimiento Para Registrar al Menor y Dar a Conocer los Documentos de Inmunización a las Entidades Autorizadas

El Departamento Estatal de Servicios de Salud le anima a participar voluntariamente en el registro de inmunización de Texas Notificación Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a http://www.dshs.texas.gov para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección 552.021, 552.023, 559.003 y 559.004) ImmTrac2, el registro de inmunización de Texas, es un servicio gratis que proporciona el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS). El registro de inmunización es un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda el récord de inmunizaciones de su niño(a) (menor de 18 años de edad). Con su consentimiento, la información de la inmunización de su niño(a) será incluida en ImmTrac2. Los doctores, departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso al historial de inmunización de su niño(a) para asegurar que las vacunas importantes no le falten. Entiendo que, con mi consentimiento a continuación, autorizo que se dé a conocer la información de inmunización del menor al DSHS, y además entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado (“ImmTrac2”). Una vez que la información del menor esté en ImmTrac2, por ley la puede acceder: · el distrito de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción; · el médico, o algún otro médico o proveedor de atención de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el tratamiento del menor como paciente; · la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor; · la escuela o la guardería de Texas en que el menor esté inscrito; · el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del menor. Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre el menor en el Registro de ImmTrac2 y mi consentimiento para dar a conocer la información del registro en cualquier momento mediante comunicación escrita a Texas Department of State Health Services, ImmTrac Group – MC 1946, P. O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347. Al firmarabajo, YO AUTORIZO el consentimiento para registrarlo. Deseo INCLUIR la información de mi niño(a) en el registro de inmunización de Texas.
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