Appointment Request, Change or Cancellation / Solicitud de Cita, Cambio o Cancelación

IF YOU SUSPECT A MEDICAL EMERGENCY, PLEASE DIAL 911 OR PROCEED TO THE NEAREST EMERGENCY ROOM

SI USTED SOSPECHA UNA EMERGENCIA MEDICA, FAVOR DE LLAMAR AL 911 O PROCEDER A LA SALA DE EMERGENCIAS MAS CERCANA INMEDIATAMENTE.
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If this request is for a NEW patient, please visit phs.clinic and fill out the new patient registration form BEFORE requesting an appointment. Your child must be registered for an appointment to be made. Thank you.

Si está requisición es para un paciente NUEVO, favor de visitar a phs.clinic y llenar un registro de paciente nuevo ANTES de la requisición. Su niño debe estar registrado para hacerle una cita. Gracias.

Please choose an appointment option below:
Elija una opción de cita a continuación: *

Please choose an appointment option below:
Elija una opción de cita a continuación: Request / Solicitud Change / Cambiar Cancel / Cancelar
Patient Name / Nombre del paciente Patient Name / Nombre del paciente * First Last
Patient Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Paciente Patient Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Paciente * / MM / DD YYYY
Prefix for Parent/Guardian / Prefijo para Padre/Guardián *
Parent/Guardian Name / Nombre del Padre/Guardián Parent/Guardian Name / Nombre del Padre/Guardián * First Last
Phone Number (Número de teléfono) Phone Number (Número de teléfono) * - ### - ### ####
Secondary Phone Number (Número de teléfono secundario) Secondary Phone Number (Número de teléfono secundario) - ### - ### ####
Date of Appointment to be cancelled:
Fecha de cita a cancelar: Date of Appointment to be cancelled:
Fecha de cita a cancelar: * / MM / DD YYYY
Date of Original Appointment:
Fecha de la cita original: Date of Original Appointment:
Fecha de la cita original: * / MM / DD YYYY
Preferred Date of Appointment / Fecha preferida de Cita Preferred Date of Appointment / Fecha preferida de Cita * / MM / DD YYYY

Choose your preferred date(s), the first being the most preferred. You are required to choose at least 1 date. The other 2 below are optional.
Elija su(s) fecha(s) preferida(s), siendo la primera la más preferida. Debe elegir al menos 1 fecha. Los otros 2 a continuación son opcionales.
Alternative for First Choice (if applicable) / Alternativa para Primera Opción (si corresponde) Alternative for First Choice (if applicable) / Alternativa para Primera Opción (si corresponde) / MM / DD YYYY
Alternative for Second Choice (if applicable) / Alternativa para la Segunda Opción (si corresponde) Alternative for Second Choice (if applicable) / Alternativa para la Segunda Opción (si corresponde) / MM / DD YYYY
Preferred Time of Day / Horario Preferido *

Preferred Time of Day / Horario Preferido 7:30 AM - 11:45 AM 1:00 PM - 4:30 PM

Newborns should be seen early in the morning.
Recién nacidos se deben de ver temprano en la mañana.
Type of Appointment / Tipo de Cita *

Type of Appointment / Tipo de Cita Sick visit / Niño enfermo Newborn / Recién nacido *07:30AM - 11:45 Well child check / Reviso de niño sano NICU follow-up / Siguimiento después del NICU Complex/Chronic Problem / Problema complejo/crónico
Preferred Provider / Proveedor Preferido *

Preferred Provider / Proveedor Preferido First available / Primero disponible Dr. Garikiparthy (Monday to Friday / Lunes a Viernes) Donna Schultz (Monday to Wednesday / Lunes a Miércoles) P. Jonathan Tomás (Thursday and Friday / Jueves y Viernes) Dr. Suterwala (Complex/Chronic only / Complejo/Crónico solamente)
Please include a brief comment if your child is sick or has a special need:
Favor de incluir un comentario breve si su niño está enfermo o tiene un requerimiento especial:
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Email address / Correo electrónico *

Including your email address constitutes consent to email private patient information.
PHS may (check all that apply) / PHS puede (marque todo lo que corresponda) *

PHS may (check all that apply) / PHS puede (marque todo lo que corresponda) Call me / llamarme Text me / enviarme un mensaje de texto Email me / enviarme un correo electrónico
* I understand that text and email are not secure or encrypted,
and I consent to the use of these types of communications.

* Entiendo que el texto y el correo electrónico no son seguros ni están encriptados,
y doy mi consentimiento para el uso de este tipo de comunicaciones.
Having a new baby or sick child can be hard! We are here to make it easier. Newborn appointment requests will ALWAYS be granted on the date requested, and we will see you in the early morning. Same-day sick appointments submitted before 7:30 AM will ALWAYS be granted and we will always do everything possible to accommodate all requests.

¡Atender un recién nacido o niño enfermo puede ser difícil! Nosotros estamos aquí para hacérselo más fácil. Su fecha preferida para recíen nacidos SIEMPRE se le hará disponible, y nos veremos temprano en la mañana. Pedidos para citas dado a enfermedad recibidos antes de las 7:30 AM SIEMPRE se le harán disponible. Siempre haremos todo lo posible para hacerle disponible cualquier pedido.