Secure Message to Pediatric Health Specialists

IF YOU SUSPECT A MEDICAL EMERGENCY, PLEASE DIAL 911 OR PROCEED TO THE NEAREST EMERGENCY ROOM

SI USTED SOSPECHA UNA EMERGENCIA MEDICA, FAVOR DE LLAMAR AL 911 O PROCEDER A LA SALA DE EMERGENCIAS MAS CERCANA INMEDIATAMENTE

I understand that this form is intended for brief communications with the managers or providers. I understand that if my child is sick and needs to be seen today or tomorrow, in person or via telemedicine, that I should click on the link attached to the next question to request an appointment instead.

Entiendo que este formulario está destinado a comunicaciones breves con los administradores o proveedores. Entiendo que si mi hijo está enfermo y necesita que lo atiendan hoy o mañana, en persona o por telemedicina, debo hacer clic en el enlace adjunto a la siguiente pregunta para solicitar una cita. *

I understand that this form is intended for brief communications with the managers or providers. I understand that if my child is sick and needs to be seen today or tomorrow, in person or via telemedicine, that I should click on the link attached to the next question to request an appointment instead.

Entiendo que este formulario está destinado a comunicaciones breves con los administradores o proveedores. Entiendo que si mi hijo está enfermo y necesita que lo atiendan hoy o mañana, en persona o por telemedicina, debo hacer clic en el enlace adjunto a la siguiente pregunta para solicitar una cita. I have read and understood the above. - He leído y entendido lo anterior.
Direct message to / Dirija el mensaje a: *

Direct message to / Dirija el mensaje a: Managers (Gerencia) Provider On-Call (Proveedor de turno)

*for appointments, please click here: https://pediatrichs.com/machform/view.php?id=37543

*para citas, favor de oprimir aqui: https://pediatrichs.com/machform/view.php?id=37543
I understand that on-call providers do not readily have access to the medical records, do not make appointments, and do not handle prescription refills, referrals, WIC forms, or other clerical duties. Any such requests will be forwarded to the appropriate staff and will be handled during clinic hours.

Entiendo que los proveedores de guardia no tienen fácil acceso a los registros médicos, no programan citas y no manejan resurtidos de recetas, referencias, formularios WIC u otras tareas administrativas. Cualquier solicitud de este tipo se enviará al personal correspondiente y se manejará durante el horario de la clínica. *

I understand that on-call providers do not readily have access to the medical records, do not make appointments, and do not handle prescription refills, referrals, WIC forms, or other clerical duties. Any such requests will be forwarded to the appropriate staff and will be handled during clinic hours.

Entiendo que los proveedores de guardia no tienen fácil acceso a los registros médicos, no programan citas y no manejan resurtidos de recetas, referencias, formularios WIC u otras tareas administrativas. Cualquier solicitud de este tipo se enviará al personal correspondiente y se manejará durante el horario de la clínica. I have read and understood the above. - He leído y entendido lo anterior.

Appointment Request - Solicitud para cita

pediatrichs.com/machform/view.php?id=37543
Managers and providers are busy attending to patients during clinic hours and may need to return the message after clinic hours. The provider on-call is available on evenings, weekends and holidays and will return messages on the same day / evening if received by 9:00 PM.

Los administradores y proveedores están ocupados atendiendo a los pacientes durante el horario de atención de la clínica y es posible que deban devolver el mensaje fuera del horario de atención de la clínica. El proveedor de guardia está disponible en las noches, fines de semana y dias feriados y devolverá los mensajes el mismo día / noche si los recibe antes de las 9:00 p.m. *

Managers and providers are busy attending to patients during clinic hours and may need to return the message after clinic hours. The provider on-call is available on evenings, weekends and holidays and will return messages on the same day / evening if received by 9:00 PM.

Los administradores y proveedores están ocupados atendiendo a los pacientes durante el horario de atención de la clínica y es posible que deban devolver el mensaje fuera del horario de atención de la clínica. El proveedor de guardia está disponible en las noches, fines de semana y dias feriados y devolverá los mensajes el mismo día / noche si los recibe antes de las 9:00 p.m. I have read and understood the above. - He leído y entendido lo anterior.
All messages will be replied by "Klara" secure text messaging. Please specify if you do not have a cell phone and cannot text.

Todos los mensajes serán respondidos por mensajes de texto seguros de "Klara". Especifique si no tiene un teléfono celular y no puede enviar mensajes de texto. *

All messages will be replied by "Klara" secure text messaging. Please specify if you do not have a cell phone and cannot text.

Todos los mensajes serán respondidos por mensajes de texto seguros de "Klara". Especifique si no tiene un teléfono celular y no puede enviar mensajes de texto. I consent to secure text messaging using Klara. Doy mi consentimiento para mensajes de texto seguros usando Klara. I do not have a cell phone and need a telephone call. - No tengo celular y necesito una llamada telefónica.
Sender's Identity / Identidad del Mandador *

Sender's Identity / Identidad del Mandador Parent/Guardian- Padre/Madre/Guardian Other
Patient Name - Nombre del Paciente Patient Name - Nombre del Paciente * First Last
Parent/Guardian Name / Madre/Padre o Guardian Parent/Guardian Name / Madre/Padre o Guardian * First Last
Patient Date of Birth / Fecha de nacimiento del paciente: Patient Date of Birth / Fecha de nacimiento del paciente: * / MM / DD YYYY
Phone Number / Número de Teléfono Phone Number / Número de Teléfono * - ### - ### ####
Email address to send confirmation of submission. /
Correo electrónico para mandar confirmación. *

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