Message to On-Call Provider

IF YOU SUSPECT A MEDICAL EMERGENCY, PLEASE DIAL 911 OR PROCEED TO THE NEAREST EMERGENCY ROOM

SI USTED SOSPECHA UNA EMERGENCIA MEDICA, FAVOR DE LLAMAR AL 911 O PROCEDER A LA SALA DE EMERGENCIAS MAS CERCANA INMEDIATAMENTE
___________________

Staff will not send private health or financial information via text or e-mail. Please mind your phone as we will be calling back.

Los empleados no les mandarán información privada de salud o finanzas por texto o correo electrónico. Favor de estar atento a su teléfono para cuándo le llamemos.

Patient Name / Nombre del Paciente Patient Name / Nombre del Paciente * First Last
Patient Date of Birth / Fecha de nacimiento del paciente Patient Date of Birth / Fecha de nacimiento del paciente * / MM / DD YYYY
Prefix for Parent/Guardian / Prefijo para Padre/Madre o Guardián *
Parent/Guardian Name / Nombre del Padre/Madre o Guardián Parent/Guardian Name / Nombre del Padre/Madre o Guardián * First Last
Phone Number / Número de Teléfono Phone Number / Número de Teléfono * - ### - ### ####
Direct Message to On-Call Provider / Mensaje Directo al Proveedor de Guardia

Messages sent after 9:00 PM will be returned the next day.
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Mensajes mandados después de las 9:00 PM serán contestados el próximo día.
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PHS may (check all that apply) / PHS puede (marque todo lo que corresponda) *

PHS may (check all that apply) / PHS puede (marque todo lo que corresponda) Call me / llamarme Text me / enviarme un mensaje de texto Email me / enviarme un correo electrónico
* I understand that text and email are not secure or encrypted,
and I consent to the use of these types of communications.

* Entiendo que el texto y el correo electrónico no son seguros ni están encriptados,
y doy mi consentimiento para el uso de este tipo de comunicaciones.

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