ImmTrac2, the Texas Immunization Registry Consent for Registration of Child and Release of Immunization Records to Authorized Entities.

ENGLISH
The Texas Department of State Health Services encourages your voluntary participation in the Texas immunization registry. ImmTrac2, the Texas immunization registry, is a free service of the Texas Department of State Health Services (DSHS). The immunization registry is a secure and confidential service that consolidates and stores your child’s (younger than 18 years of age) immunization records. With your consent, your child’s immunization information will be included in ImmTrac2. Doctors, public health departments, schools, and other authorized professionals can access your child’s immunization history to ensure that important vaccines are not missed. I understand that, by granting the consent below, I am authorizing release of the child’s immunization information to DSHS and I further understand that DSHS will include this information in the state’s central immunization registry (“ImmTrac2”). Once in ImmTrac2, the child’s immunization information may by law be accessed by: · a public health district or local health department, for public health purposes within their areas of jurisdiction; · a physician, or other health-care provider legally authorized to administer vaccines, for treating the child as a patient; · a state agency having legal custody of the child; · a Texas school or child-care facility in which the child is enrolled; · a payor, currently authorized by the Texas Department of Insurance to operate in Texas, regarding coverage for the child. I understand that I may withdraw this consent to include information on my child in the ImmTrac2 Registry and my consent to release information from the Registry at any time by written communication to the Texas Department of State Health Services, ImmTrac Group – MC 1946, P. O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347. Privacy Notification: With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled to receive and review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined to be incorrect By my signature below, I GRANT consent for registration. I wish to INCLUDE my child’s information in the Texas immunization registry.

ImmTrac2, el Consentimiento del Registro de Inmunizaciones de Texas para el registro de niños y la divulgación de registros de inmunización a entidades autorizadas.

ESPAÑOL
El Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas alienta su participación voluntaria en el registro de vacunas de Texas. ImmTrac2, el registro de vacunación de Texas, es un servicio gratuito del Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas (DSHS). El registro de vacunación es un servicio seguro y confidencial que consolida y almacena los registros de vacunación de su hijo (menores de 18 años). Con su consentimiento, la información de vacunación de su hijo se incluirá en ImmTrac2. Los médicos, los departamentos de salud pública, las escuelas y otros profesionales autorizados pueden acceder al historial de vacunación de su hijo para asegurarse de que no se pierdan vacunas importantes. Entiendo que, al otorgar el consentimiento a continuación, autorizo ​​la divulgación de la información de inmunización del niño al DSHS y entiendo que DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado ("ImmTrac2"). Una vez en ImmTrac2, la información de vacunación del niño puede ser accesada por ley por: · Un distrito de salud pública o departamento de salud local, para fines de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción; · Un médico u otro proveedor de atención médica legalmente autorizado para administrar vacunas, para tratar al niño como paciente; · Una agencia estatal con custodia legal del niño; · Una escuela de Texas o centro de cuidado infantil en el que el niño está matriculado; · Un pagador, actualmente autorizado por el Departamento de Seguros de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura para el niño. Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre mi hijo en el Registro ImmTrac2 y mi consentimiento para divulgar información del Registro en cualquier momento mediante comunicación escrita al Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas, Grupo ImmTrac - MC 1946, apartado de correos 149347, Austin, Texas 78714-9347. Notificación de privacidad: con pocas excepciones, tiene derecho a solicitar y recibir información sobre la información que el Estado de Texas recopila sobre usted. Tiene derecho a recibir y revisar la información previa solicitud. También tiene derecho a solicitar a la agencia estatal que corrija cualquier información que se determine que es incorrecta. Con mi firma a continuación, OTORGO el consentimiento para el registro. Deseo INCLUIR la información de mi hijo en el registro de vacunación de Texas.

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