Registro de Paciente Nuevo

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INFORMACIÓN DEL PADRE / TUTOR

Al menos 1 información de los padres debe ser completada.
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CONTACTO DE EMERGENCIA

Por favor agregue un contacto que no sea un tutor.
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INFORMACIÓN DEL SEGURO

Por favor complete la información si está disponible.
Proveedor de seguro primario
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Relación titular primario con el paciente
Empleador primario
Dirección de correo del reclamo principal

PAGANDO BENEFICIOS DEL SEGURO

AQUÍ ASIGNO TODOS LOS BENEFICIOS MÉDICOS Y / O QUIRÚRGICOS, A LOS QUE TENGO DERECHO, INCLUYENDO MEDICARE, SEGUROS PRIVADOS Y CUALQUIER OTRO PLAN DE SALUD A ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICA. ESTA ASIGNACIÓN ES PARA SERVICIOS RECIBIDOS A MÍ POR ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICOS ESTA ASIGNACIÓN PERMANECERÁ EN EFECTO HASTA QUE SE REVOCA POR ESCRITO. AQUÍ AUTORIZO, DICÉ A ASIGNEE PARA QUE LIBERA TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA ASEGURAR ESTE PAGO. ENTIENDO QUE LA FALTA DE NOTIFICAR A LOS ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICA DE CUALQUIER CAMBIO DE LA COBERTURA DEL SEGURO RESULTARÁ EN LA OBLIGACIÓN FINANCIERA DE RECIBIRSE TOTALMENTE SIN IMPORTANTE DE CUALQUIER CONTRATO ENTRE LA COMPAÑÍA DE SEGURO Y EL PEDITIVO DE SALUD.
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DIVULGACIÓN DE HIPAA

ENTIENDO QUE, BAJO LA LEY DE RESPONSABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DEL SEGURO DE SALUD DE 1996 (HIPAA), TENGO ALGUNOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD RESPECTO A MI INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA. LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA (PHI) PUEDE ORIGINARSE EN SU REGISTRO MÉDICO DE LOS ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICOS, O SE PUEDE RECIBIR DE LAS ENTIDADES DE SALUD EXTERNAS Y ARCHIVADOS EN SU REGISTRO MÉDICO. ENTIENDO QUE ESTA INFORMACIÓN PUEDE Y SERÁ UTILIZADA POR ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICA PARA: A) REALIZAR, PLANIFICAR Y DIRIGIR MI TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ENTRE LOS MÚLTIPLES PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA QUE PUEDEN ESTAR INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DIRECTAMENTE O INDIRECTAMENTE PAGOS POR PARTIDO C) REALIZAR OPERACIONES NORMALES DE SALUD TALES COMO CALIDAD A TRAVÉS DE ESPECIALISTAS DE SALUD PEDIÁTRICOS O ORGANIZACIONES DE REDES, Y D) CONSENTIMIENTO A LA TRANSFERENCIA DE PROPIEDAD DE LA ESPECIFICACIÓN DE ESTADOS UNIDOS (DURANTE EL TEJIDO DURANTE EL PRUEBA MÉDICA) HE INFORMADO POR USTED DE SU AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD QUE CONTIENEN UNA DESCRIPCIÓN MÁS COMPLETA DE LOS USOS Y DIVULGACIONES DE MI INFORMACIÓN DE SALUD. ENTIENDO QUE ESTA ORGANIZACIÓN TIENE EL DERECHO DE CAMBIAR SU AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE VEZ AL TIEMPO Y QUE PUEDO OBTENER UNA COPIA ACTUAL DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE MI OFICINA O CONTACTANDO CON EL ESPECIALISTA DE SALUD PEDIÁTRICA, ESPECIALIDAD DE SALUD PEDIÁTICA PLAZA MÉDICA, SUITE 303, 6750 NORTH MACARTHUR BLVD, IRVING, TX 75039. ENTIENDO QUE PUEDO SOLICITAR POR ESCRITO QUE RESTRINGE CÓMO SE UTILIZA O DIVULGA MI INFORMACIÓN PRIVADA PARA TRATAMIENTO, PAGO O OPERACIONES DE CUIDADO DE SALUD. TAMBIÉN ENTIENDO QUE NO SE REQUIERE QUE ACEPTAR MIS RESTRICCIONES SOLICITADAS, PERO SI LO ACEPTA, ENTONCES ESTÁ OBLIGADO A ACEPTAR ESAS RESTRICCIONES. ENTIENDO QUE PUEDO REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO AL ESCRIBIR EN CUALQUIER MOMENTO, EXCEPTO EN LA MEDIDA EN QUE USTED HA TOMADO ACCIONES RELATIVAS A ESTE CONSENTIMIENTO.
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Consentimiento por correo electrónico(Obligatorio)
Consentimiento de texto(Obligatorio)
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ImmTrac2, el Consentimiento del Registro de Vacunación de Texas para el Registro del Niño y la Entrega de Registros de Vacunación a Entidades Autorizadas.

El Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas alienta su participación voluntaria en el registro de vacunas de Texas. ImmTrac2, el registro de vacunación de Texas, es un servicio gratuito del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS). El registro de vacunación es un servicio seguro y confidencial que consolida y almacena los registros de vacunación de su hijo (menores de 18 años). Con su consentimiento, la información de vacunación de su hijo se incluirá en ImmTrac2. Los médicos, los departamentos de salud pública, las escuelas y otros profesionales autorizados pueden acceder al historial de vacunación de su hijo para garantizar que no se pierdan vacunas importantes. Entiendo que, al otorgar el consentimiento a continuación, autorizo ​​la divulgación de la información de vacunación del niño a DSHS y también entiendo que DSHS incluirá esta información en el registro central de vacunación del estado ("ImmTrac2"). Una vez en ImmTrac2, por ley se puede acceder a la información de vacunación del niño: · un distrito de salud pública o departamento de salud local, para fines de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción; · un médico u otro proveedor de atención médica legalmente autorizado para administrar vacunas, para tratar al niño como un paciente; · una agencia estatal que tenga la custodia legal del niño; · una escuela o guardería de Texas en la que esté inscrito el niño; · un pagador, actualmente autorizado por el Departamento de Seguros de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del niño. Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre mi hijo en el Registro ImmTrac2 y mi consentimiento para divulgar información del Registro en cualquier momento mediante comunicación por escrito al Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas, ImmTrac Group - MC 1946, P. O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347. Notificación de privacidad: con pocas excepciones, tiene derecho a solicitar y recibir información sobre la información que el estado de Texas recopila sobre usted. Tiene derecho a recibir y revisar la información cuando la solicite. También tiene derecho a pedirle a la agencia estatal que corrija cualquier información que se determine que es incorrecta. Con mi firma a continuación, OTORGO mi consentimiento para el registro. Deseo INCLUIR la información de mi hijo en el registro de vacunas de Texas.
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LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN

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