Cuestionario de la Infancia Riesgo de Plomo
Evaluación para envenenamiento por plomo
Nombre de padre/madre
(Required)
First
Apellidos
Nombre del Niño
(Required)
First
Apellidos
Día de Hoy
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Edad del Niño
(Required)
First
Fecha de Nacimiento
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Responda a las siguientes preguntas seleccionando la respuesta adecuada.
1. ¿Su hijo vive o visita una casa, guardería u otro edificio construido antes de 1978?
(Required)
Si
No
No Se
2. ¿Su hijo vive o visita una casa, guardería u otro edificio con reparaciones o remodelaciones en curso?
(Required)
Si
No
No Se
3. ¿Come o mastica su hijo cosas que no son alimentos, como astillas de pintura o tierra?
(Required)
Si
No
No Se
4. ¿Tiene su hijo un familiar o amigo que tiene o tuvo un nivel elevado de plomo en la sangre?
(Required)
Si
No
No Se
5. ¿Es su hijo un refugiado recién llegado o un adoptado extranjero?
(Required)
Si
No
No Se
6. ¿Su hijo entra en contacto con un adulto cuyo trabajo o pasatiempo involucra exposición al plomo? Ejemplos:
(Required)
• Construcción o reparación de viviendas.
• Fabricación o reparación de baterías.
• Quema de madera pintada con plomo
• Taller de reparación automotriz o depósito de chatarra
• Ir a un campo de tiro o recargar balas
• preparación química
• Accesorios de válvulas y tuberías.
• Fundición de latón / cobre
• Acabado de muebles
• Hacer pesas de pesca
• Reparación de radiadores
• Fabricación de cerámica
• Fundición de plomo
• Soldadura
Si
No
No Se
7. ¿Utiliza su familia productos de otros países como cerámica, remedios para la salud, especias o alimentos? Ejemplos:
(Required)
• Medicamentos tradicionales como el ayurvédico, greta, azarcón, alarcón, alkohl, bali goli, coral, ghasard, liga, pay-loo-ah y rueda
• Cosméticos como kohl, surma y sindor.
• Cerámica importada o esmaltada, dulces importados y píldoras nutricionales importadas que no sean vitaminas.
• Alimentos enlatados o envasados fuera de los EE. UU.
Si
No
No Se
Source: Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program ▪ Texas Department of State Health Services ▪ www.dshs.state.tx.us/lead
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