COVID-19 Screening Questions
Parent Name Nombre de padre/madre
(Required)
First
Last
Patient Name Nombre de paciente
(Required)
First
Last
Date of Birth Fecha de Nacimiento
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Phone Número de teléfono
(Required)
Next Appointment Date Fecha de la próxima cita
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Email Correo electrónico
(Required)
1. Does your child or anyone in the household have a fever, or has felt feverish recently? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene fiebre o se ha sentido febril recientemente?
(Required)
Yes - Si
No
2. Does your child or anyone in the household have a cough? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene tos?
(Required)
Yes - Si
No
3. Is your child or anyone in the household have shortness of breath or any difficulty breathing? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene dificultad para respirar o alguna dificultad para respirar?
(Required)
Yes - Si
No
4. Does your child or anyone in the household have chills or repeated shaking with chills? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene escalofríos o temblores repetidos?
(Required)
Yes - Si
No
5. Does your child or anyone in the household have any muscle pain? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene dolor muscular?
(Required)
Yes - Si
No
6. Does your child or anyone in the household have any recent onset of headache or sore throat? ¿Tiene su hijo o alguien en el hogar recientemente dolor de cabeza o dolor de garganta?
(Required)
Yes - Si
No
7. Does your child or anyone in the household have any other flu-like symptoms? ¿Tiene su hijo o alguien en el hogar algún otro síntoma similar a la gripe?
(Required)
Yes - Si
No
8. Does your child or anyone in the household have any recent loss of taste or smell? ¿Tiene su hijo o alguien en el hogar alguna pérdida reciente de sabor u olor?
(Required)
Yes - Si
No
9. Has your child or anyone in the household experienced any recent gastrointestinal upset or diarrhea? ¿Su hijo o alguien en el hogar ha experimentado alguna molestia gastrointestinal o diarrea reciente?
(Required)
Yes - Si
No
10. Is your child or anyone in the household in contact with anyone who has been confirmed to be COVID-19 positive? ¿Está su hijo o alguien en el hogar en contacto con alguien que ha sido confirmado como COVID-19 positivo ?
(Required)
Yes - Si
No
11. Have you or your child traveled outside the United States by air or cruise ship in the last 14 days? ¿Ha viajado usted o su hijo fuera de los Estados Unidos en avión o crucero en los últimos 14 días?
(Required)
Yes - Si
No
12. Have you or your child traveled within the United States by air, bus or train within the last 14 days? ¿Usted o su hijo han viajado dentro de los Estados Unidos en avión, autobús o tren en los últimos 14 días?
(Required)
Yes - Si
No
13. Has your child or anyone in the household been tested for COVID-19? If yes, what was the result? ¿Su hijo o alguien en el hogar ha sido examinado para COVID-19? En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado?
(Required)
Yes / Si - Positive / Positivo
Yes / Si - Negative / Negativo
Yes / Si - Still pending / Aún pendiente
No
14. Has your child or anyone in the household been diagnosed with COVID-19? If yes, when? ¿Le han diagnosticado a COVID-19 a su hijo o alguien en el hogar? ¿Si sí, cuándo?
(Required)
Yes - Si
No
14a. Date: only answer if answered yes on question 14. Fecha: solo responda si respondió sí en la pregunta 14.
MM slash DD slash YYYY
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