COVID-19 Screening Questions

Parent Name Nombre de padre/madre(Required)
Patient Name Nombre de paciente(Required)
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1. Does your child or anyone in the household have a fever, or has felt feverish recently? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene fiebre o se ha sentido febril recientemente?(Required)
2. Does your child or anyone in the household have a cough? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene tos?(Required)
3. Is your child or anyone in the household have shortness of breath or any difficulty breathing? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene dificultad para respirar o alguna dificultad para respirar?(Required)
4. Does your child or anyone in the household have chills or repeated shaking with chills? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene escalofríos o temblores repetidos?(Required)
5. Does your child or anyone in the household have any muscle pain? ¿Su hijo o alguien en el hogar tiene dolor muscular?(Required)
6. Does your child or anyone in the household have any recent onset of headache or sore throat? ¿Tiene su hijo o alguien en el hogar recientemente dolor de cabeza o dolor de garganta?(Required)
7. Does your child or anyone in the household have any other flu-like symptoms? ¿Tiene su hijo o alguien en el hogar algún otro síntoma similar a la gripe?(Required)
8. Does your child or anyone in the household have any recent loss of taste or smell? ¿Tiene su hijo o alguien en el hogar alguna pérdida reciente de sabor u olor?(Required)
9. Has your child or anyone in the household experienced any recent gastrointestinal upset or diarrhea? ¿Su hijo o alguien en el hogar ha experimentado alguna molestia gastrointestinal o diarrea reciente?(Required)
10. Is your child or anyone in the household in contact with anyone who has been confirmed to be COVID-19 positive? ¿Está su hijo o alguien en el hogar en contacto con alguien que ha sido confirmado como COVID-19 positivo ?(Required)
11. Have you or your child traveled outside the United States by air or cruise ship in the last 14 days? ¿Ha viajado usted o su hijo fuera de los Estados Unidos en avión o crucero en los últimos 14 días?(Required)
12. Have you or your child traveled within the United States by air, bus or train within the last 14 days? ¿Usted o su hijo han viajado dentro de los Estados Unidos en avión, autobús o tren en los últimos 14 días?(Required)
13. Has your child or anyone in the household been tested for COVID-19? If yes, what was the result? ¿Su hijo o alguien en el hogar ha sido examinado para COVID-19? En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado?(Required)
14. Has your child or anyone in the household been diagnosed with COVID-19? If yes, when? ¿Le han diagnosticado a COVID-19 a su hijo o alguien en el hogar? ¿Si sí, cuándo?(Required)
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