24 Month Screening Forms Packets

24 Month-visit Packets:

24 month ASQ questions and interventions, M-CHAT forms, and the Brights Futures questions. / Preguntas e intervenciones de ASQ de 24 meses, formularios M-CHAT y las preguntas de Brights Futures.

Step 1 of 5

20%

ASQ - Questionnaire

Baby's Full Name / Nombre de niño/a::(Required)

First Segundo Apellidos

Baby's Date of Birth / Fecha de nacimiento del niño/a:(Required)

MM slash DD slash YYYY

Baby's Gender / Sexo del niño/a:(Required)

Male / Masculino

Female / Femenina

Person Filling Out Questionnaire / Información de la persona que está llenando este cuestionario

Name / Nombre:(Required)

First Segundo Apellidos

Relation to Child / Parentesco con el niño/a:(Required)

Parent / Padre/madre

Grandparent or other relative / Abuelo/a u otro pariente

Guardian / Tutor

Foster parent / Madre/padre de acogida

Teacher / Maestro/a

Child care provider / Educador/a o asistente de preescolar

Other / Otro/a:

asdasd(Required)

Address(Required)

Street Address / Dirección: City / Ciudad: State/Province / Estado/Provincia: ZIP / Postal Code / Código postal: Country / País:

Home telephone number: / # de teléfono de casa:(Required)

Other telephone number: / Otro # de teléfono:

Email / Su dirección electrónica:(Required)

Names of people assisting in questionnaire completion: / Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario:

COMMUNICATION / COMUNICACION

1. Without you showing him, does your child point to the correct picture when you say, "Show me the kitty," or ask, "Where is the dog?" (She needs to identify only one picture correctly.) / Sin enseñarle primero, ¿puede señalar con el dedo el dibujo correcto cuando Ud. le dice, "Enséñame dónde está el gatito", o le pregunta, "¿Dónde está el perro'?" (Solamente tiene que identificar un dibujo correctamente.)(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

2. Does your child imitate a two-word sentence? For example, when you say a two-word phrase, such as "Mama eat," "Daddy play," "Go home," or "What's this?" does your child say both words back to you? (Mark "yes" even if her words are difficult to understand.) / ¿Imita su niña una oración de dos palabras? Por ejemplo, cuando Ud. dice "Mamá juega", "Papá come", o "¿Qué es?", repite ella la misma frase? (Marque "sí" aun si sus palabras sean difíciles de entender.)(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

3. Without you giving him clues by pointing or using gestures, can your child carry out at least three of these kinds of directions? [a. "Put the toy on the table." b. "Close the door." c. "Bring me a towel." d. "Find your coat." e. "Take my hand." f. "Get your book."] / Sin darle pistas señalándole o usando gestos, ¿puede su niño seguir al menos tres de las siguientes instrucciones? Oa. "Pon el juguete en la Q d. "Busca tu abrigo". SI A VECES TODAVJA NO o o o mesa". m ID' "Cierra la puerta". Oe. "Dame la mano". m c. "Tráeme una toalla". f. "Agarra tu libro".(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

4. If you point to a picture of a ball (kitty, cup, hat, etc.) and ask your child, "What is this?" does your child correctly name at least one picture? / Si Ud. señala un dibujo de una pelota (gatito, vaso, gorro, etc.) y le pregunta a su niña "¿qué es?", ¿puede identificar y nombrar al menos un dibujo?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

5. Does your child say two or three words that represent different ideas together, such as “See dog,” “Mommy come home,” or “Kitty gone”? (Don’t count word combinations that express one idea, such as “byebye,” “all gone,” “all right,” and “What’s that?”) Please give an example of your child’s word combinations: / ¿Puede decir dos o tres palabras juntas que representen ideas dife¬rentes, como: "Veo perro", "Mamá llega casa", o "¿Se fue gatito"? (No cuente las combinaciones de palabras que expresen una sóla idea como "se acabó", "está bien", y "¿qué es?") Escriba un ejemplo de una combinación de palabras que dice su niño:(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

Example of your child's word combinations:(Required)

6. Does your child say two or three words that represent different ideas together, such as “See dog,” “Mommy come home,” or “Kitty gone”? (Don’t count word combinations that express one idea, such as “byebye,” “all gone,” “all right,” and “What’s that?”) Please give an example of your child’s word combinations: / ¿Puede decir dos o tres palabras juntas que representen ideas dife¬rentes, como: "Veo perro", "Mamá llega casa", o "¿Se fue gatito"? (No cuente las combinaciones de palabras que expresen una sóla idea como "se acabó", "está bien", y "¿qué es?") Escriba un ejemplo de una combinación de palabras que dice su niño:(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

GROSS MOTOR / MOTORA GRUESA

1. Does your child walk down stairs if you hold onto one of her hands? She may also hold onto the railing or wall. (You can look for this at a store, on a playground, or at home.) / 1. ¿Su niño puede bajar las escaleras si usted lo lleva de la mano? Puede agarrarse de la pared o de la barandilla también. (Ud. puede hacer esta observación en la tienda, en el parque, o en casa.)(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

2. When you show your child how to kick a large ball, does he try to kick the ball by moving his leg forward or by walking into it? (If your child already kicks a ball, mark “yes” for this item.) / Al enseñarle cómo se da una patada a un balón, ¿intenta su niño dar la patada moviendo la pierna hacia adelante o caminando hasta tocar el balón? (Si ya sabe dar una patada al balón, marque "se" en esta pregunta.)(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

3. Does your child walk either up or down at least two steps by herself? She may hold onto the railing or wall. / ¿Su niño sube o baja al menos dos escalones sin ayuda? Puede agarrarse de la pared o de la barandilla.(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

4. Does your child run fairly well, stopping herself without bumping into things or falling? / ¿Su niña corre bien y sabe detenerse sin chocar con las cosas o caerse?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

5. Does your child jump with both feet leaving the floor at the same time? / ¿Puede saltar su niño, levantando ambos pies del suelo a la vez?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

6. Without holding onto anything for support, does your child kick a ball by swinging his leg forward? / Sin apoyarse en ningún objeto, ¿sabe su niño dar una patada a un balón moviendo la pierna hacia atrás y luego hacia adelante?*(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

FINE MOTOR / MOTORA FINA

1. Does your child get a spoon into his mouth right side up so that the food usually doesn’t spill? / 1. Normalmente, ¿puede su niño meterse la cuchara en la boca sin que se le caiga Ea comida?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

2. Does your child turn the pages of a book by herself? (She may turn more than one page at a time.) / ¿Sabe darle la vuelta a las hojas de un libro sin ayuda? (Tal vez pase más de una hoja a la vez.)(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

3. Does your child use a turning motion with his hand while trying to turn doorknobs, wind up toys, twist tops, or screw lids on and off jars? / ¿Rota (gira) la mano su niña al intentar abrir una puerta, darle cuerda a un juguete, jugar con un trompo, o poner y quitar una tapa de un frasco?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

4. Does your child flip switches off and on? / ¿Su niño prende y apaga interruptores (como el de la luz)?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

5. Does your child stack seven small blocks or toys on top of each other by herself? (You could also use spools of thread, small boxes, or toys that are about 1 inch in size.) / ¿Puede su niña poner siete cubitos o juguetes uno sobre otro sin ayuda? (También puede usar carretes de hilo, cajitas, o juguetes que midan aproximadamente 1 pulgada, o 3 centímetros.)(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

6. Can your child string small items such as beads, macaroni, or pasta “wagon wheels” onto a string or shoelace? / ¿Sabe meter un cordón (o agujeta) por el agujero de objetos pequeños corno cuentas de madera, sopa de macarrones o de rueditas, o por los agujeros de los zapatos?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

PROBLEM SOLVING / RESOLUC1ON DE PROBLEMAS

1. After watching you draw a line from the top of the paper to the bottom with a crayon (or pencil or pen), does your child copy you by drawing a single line on the paper in any direction? (Mark “not yet” if your child scribbles back and forth.) / Después de observarlo/la a Ud. dibujar una línea de arriba a abajo usando una crayola (o pluma o lápiz), ¿su niño intenta dibujar una línea recta en cualquier dirección en la hoja de papel? (Marque "todavía no" si su niño hace rayas o garabatos de un lado para otro.)(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

2. After a crumb or Cheerio is dropped into a small, clear bottle, does your child turn the bottle upside down to dump out the crumb or Cheerio? (Do not show him how.) (You can use a soda-pop bottle or baby bottle.) / Después de dejar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequeña botella transparente, ¿pone la botella al revés para sacarlo? (No le muestre cómo hacerlo.) (Puede usar una botella de re¬fresco o un biberón.)(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

3. Does your child pretend objects are something else? For example, does your child hold a cup to her ear, pretending it is a telephone? Does she put a box on her head, pretending it is a hat? Does she use a block or small toy to stir food? / ¿Su niña juega con objetos imaginándose que son otras cosas? Por ejemplo, ¿se pone un vaso junto a fa oreja jugando corno si fuera un teléfono? ¿Se pone una caja en la cabeza como si fuera un gorro? ¿Usa un cubito u otro juguete pequeño para revolver la comida?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

4. Does your child put things away where they belong? For example, does he know his toys belong on the toy shelf, his blanket goes on his bed, and dishes go in the kitchen? / ¿Guarda su niño las cosas en el sitio apropiado? Por ejemplo, ¿sabe que sus juguetes deben estar en el estante, que su cobija se pone en la cama, y que los platos se ponen en la cocina?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

5. If your child wants something she cannot reach, does she find a chair or box to stand on to reach it (for example, to get a toy on a counter or to “help” you in the kitchen)? / Si quiere algo que no alcanza, ¿busca su niña una silla o una caja para subirse encima y alcanzarlo (por ejemplo, para agarrar un juguete que está en el mostrador de la cocina o para "ayudarle" en la cocina)?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

6. While your child watches, line up four objects like blocks or cars in a row. Does your child copy or imitate you and line up four objects in a row? (You can also use spools of thread, small boxes, or other toys.) / Mientras su niño lo/la observa, ponga cuatro objetos, como unos cubos o unos carritos, en línea recta. ¿Lo/la intenta imitar poniendo al menos cuatro objetos en línea recta? (También puede usar carretes de hilo, unas cajitas, u otros juguetes.)(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

PERSONAL-SOCIAL / SOCIO-INDIVIDUAL

1. Does your child drink from a cup or glass, putting it down again with little spilling? / ¿Sabe su niño beber de un vaso y bajarlo nuevamente sin que se le caiga mucho del contenido?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

2. Does your child copy the activities you do, such as wipe up a spill, sweep, shave, or comb hair? / ¿Lo/la imita a Ud. su niña, haciendo las mismas actividades que Ud. hace, por ejemplo limpiar algo que se le ha caído, pasar la aspiradora, afeitarse, o peinarse?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

3. Does your child eat with a fork? / ¿Come con un tenedor?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

4. When playing with either a stuffed animal or a doll, does your child pretend to rock it, feed it, change its diapers, put it to bed, and so forth? / Al jugar con un animalito de peluche o con una muñeca, ¿lo•mece, le da de comer, fe cambia los pañales, lo acuesta, etc.?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

5. Does your child push a little wagon, stroller, or other toy on wheels, steering it around objects and backing out of corners if he cannot turn? / 5. ¿Su niño empuja un carrito con ruedas, un cochecito de bebé, u otro juguete con ruedas, evitando chocar con las cosas y saliéndose en re¬versa de un rincón si no puede girar?(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

6. Does your child call herself “I” or “me” more often than her own name? For example, “I do it,” more often than “Juanita do it.” / ¿Su niña se refiere a sí misma diciendo "yo" más que su propio nom¬bre? Por ejemplo, suele decir "yo lo hago" en lugar de "Susana lo hace".(Required)

Yes / SI

Sometimes / A VECES

Not Yet / TODAVJA NO

OVERALL / OBSERVACIONES GENERALES

1. Do you think your child hears well? If no, explain:(Required)

Yes / Si

1B. Explain if you answered no:(Required)

2. Do you think your child talks like other toddlers her age? If no, explain: / ¿Cree Ud. que su niño/a habla igual que los otros niños de su edad? Si contesta O SI O NO "no", explique:(Required)

Yes / Si

2B. Explain if you answered no:(Required)

3. Can you understand most of what your child says? If no, explain: / ¿Puede Ud. entender casi todo lo que dice su niño/a? Si contesta "no", explique:(Required)

Yes Si

3B. Explain if you answered no(Required)

4. Do you think your child walks, runs, and climbs like other toddlers his age? If no, explain: / ¿Cree Ud. que su niño/a camina, corre, y trepa igual que los otros niños de su edad? Si contesta "no", explique:(Required)

Yes / Si

4B. Explain if you answered yes:(Required)

5. Does either parent have a family history of childhood deafness or hearing impairment? If yes, explain: / ¿Tiene algún familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo? Si contesta "sí", explique:(Required)

Yes / Si

5B. Explain if you answered yes:(Required)

6. Do you have any concerns about your child’s vision? If yes, explain: / . ¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su niño/a? Si contesta "sí", explique:(Required)

Yes / Si

6B. Explain if you answered yes:(Required)

7. Has your child had any medical problems in the last several months? If yes, explain: / ¿Ha tenido su niño/a algún problema de salud en los últimos meses? Si contesta "si", explique:(Required)

Yes / Si

7B. Explain if you answered yes:(Required)

8. Do you have any concerns about your child’s behavior? If yes, explain: / ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su niño/a? Si contesta "si", O si O NO explique:(Required)

Yes / Si

7B. Explain if you answered yes:(Required)

9. Does anything about your child worry you? If yes, explain: / ¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su niño/a? Si contesta "sí", explique:(Required)

Yes / Si

7B. Explain if you answered yes:(Required)

PATIENT NAME / NOMBRE DEL PACIENTE:(Required)

First

DATE / FECHA:(Required)

MM slash DD slash YYYY

To provide you and your child with the best possible health care, we would like to know how things are going. Please answer all the questions. Thank you. / Para brindarle a usted y a su bebé la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Muchas gracias.

WHAT WOULD YOU LIKE TO TALK ABOUT TODAY? / ¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?

Do you have any concerns, questions, or problems that you would like to discuss today? / ¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?(Required)

Yes, Desicribe / Sí, describa:

Untitled(Required)

TELL US ABOUT YOUR CHILD AND FAMILY / CUÉNTENOS SOBRE SU BEBÉ Y SU FAMILIA.

What excites or delights you most about your child? / ¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?(Required)

Yes / Si

Does your child have special health care needs? / ¿Su bebé tiene alguna necesidad especial?(Required)

Yes, Desicribe / Sí, describa:

(Required)

Have there been major changes lately in your child’s or family’s life? / ¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su familia?(Required)

Yes, Desicribe / Sí, describa:

(Required)

Have any of your child’s relatives developed new medical problems since your last visit? / ¿Algún familiar de su hijo tuvo algún problema médico nuevo desde su última visita?(Required)

Yes / Si

Unsecure, Describe: /No estoy seguro/a describa:

(Required)

Does your child live with anyone who smokes or spend time in places where people smoke or use e-cigarettes? / ¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?(Required)

Yes / Si

Unsecure / No estoy seguro/a

YOUR GROWING AND DEVELOPING CHILD / EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL BEBÉ

Do you have specific concerns about your child 's development, learning, or behavior ? / ¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento del bebé?(Required)

Yes, Describe / Sí, describa:

(Required)

Check off each of the task that your child able to do. / Marque cada una de las tareas que puede hacer su bebé.(Required)

Go to the bathroom and have a bowel movement by himself. / Ir al baño y tener una evacuación intestinal por sí mismo.

Dress and undress without much help. / Vestirse y desvestirse sin demasiada ayuda.

Play make-believe. / Jugar a fingir.

Answer questions such as “What do you do when you are cold?” and “When you are sleepy?” / Responder a preguntas como "¿Qué haces cuando tienes frío?" y "¿Cuándo tienes sueño?".

Use 4-word sentences. / Usar oraciones de 4 palabras.

Speak so strangers can understand 100% of what she says. / Hablar para que los extraños puedan entender el 100% de lo que ella dice

Draw pictures you recognize / Hacer dibujos que usted reconozca.

Follow simple rules when playing board or card games. / Seguir reglas simples cuando juega juegos de mesa o cartas.

Tell you a story from a book. / Contarle una historia de un libro.

Skip on one foot. / Saltar con un solo pie.

Climb stairs, using one foot, then the other, without support. / Subir las escaleras, usando un pie, luego el otro, sin apoyo

Draw a person with at least 3 body parts. / Dibujar a una persona con al menos 3 partes del cuerpo.

Draw a simple cross. / Dibujar una simple cruz.

Unbutton and button medium-sized buttons. / Desabotonar y abotonar botones de tamaño medio.

Grasp a pencil with a thumb and fingers instead of her fist. / Agarrar un lápiz con el pulgar y los dedos en lugar del puño.

RISK ASSESSMENT / EVALUACIÓN DE RIESGOS

Anemia / Anemia

Does your child’s diet include iron-rich foods, such as meat, iron-fortified cereals, or beans? / ¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Do you ever struggle to put food on the table? / ¿Usted se esfuerza alguna vez por poner comida en la mesa?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Dyslipidemia / Dislipidemia

Does your child have parents, grandparents, or aunts or uncles who have had a stroke or heart problem before age 55 (male) or 65 (female)? / ¿Su hijo tiene padres, abuelos, tías o tíos que hayan tenido un derrame cerebral o un problema cardíaco antes de los 55 años (hombres) o 65 años (mujeres)?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Does your child have a parent with elevated blood cholesterol level (240 mg/dL or higher) or who is taking cholesterol medication? / ¿Su hijo tiene un padre con un nivel elevado de colesterol en la sangre (240 mg/dL o más) o que está tomando medicamentos para el colesterol?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Lead / Plomo

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Oral health / Salud bucal

Does your child have a dentist? / ¿Su hijo tiene un dentista?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Does your child’s primary water source contain fluoride? / ¿La fuente de agua principal de su hijo contiene fluoruro?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Tuberculosis / Tuberculosis

Was your child or any household member born in, or has he or she traveled to, a country where tuberculosis is common (this includes countries in Africa, Asia, Latin America, and Eastern Europe)? / ¿Su hijo o algún miembro de su familia nació o viajó a algún país donde es común la tuberculosis (esto incluye países en África, Asia, América Latina y Europa del Este)?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Has your child had close contact with a person who has tuberculosis disease or who has had a positive tuberculosis test result? / ¿Su hijo estuvo en contacto con alguna persona que tiene la enfermedad de tuberculosis o que le haya dado positivo la prueba de tuberculosis?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Is your child infected with HIV? / ¿Su hijo está infectado con VIH?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

ANTICIPATORY GUIDANCE / RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

How are things going for you, your child, and your family? YOUR FAMILY’S HEALTH AND WELL-BEING / ¿Cómo está usted, su hijo y su familia? LA SALUD Y EL BIENESTAR DE SU FAMILIA

Living Situation and Food Security / Condición de vida y seguridad alimenticia

Is permanent housing a worry for you? / ¿Le preocupa tener una vivienda permanente?(Required)

Yes / Si

Do you have enough heat, hot water, electricity, and working appliances? / ¿Tiene suficiente calefacción, agua caliente, electricidad y electrodomésticos en funcionamiento?(Required)

Yes / Si

Within the past 12 months, were you ever worried whether your food would run out before you got money to buy more? / En los últimos 12 meses, ¿le preocupó quedarse sin alimentos antes de tener dinero para comprar más?(Required)

Yes / Si

Within the past 12 months, did the food you bought not last, and you did not have money to get more? / En los últimos 12 meses, ¿no le fue suficiente el alimento que compró y no tuvo dinero para obtener más?(Required)

Yes / Si

Alcohol and Drugs / Alcohol y drogas

Does anyone in your household drink beer, wine, or liquor? / ¿Alguien en su hogar bebe cerveza, vino o licor?(Required)

Yes / Si

Do you or other family members use marijuana, cocaine, pain pills, narcotics, or other controlled substances? / ¿Usted o algún miembro de su familia consume marihuana, cocaína, calmantes, narcóticos u otras sustancias controladas?(Required)

Yes / Si

Intimate Partner Violence / Violencia en la relación de pareja

Do you always feel safe in your home? / ¿Se siente segura siempre en su hogar?(Required)

Yes / Si

Has your partner, or another significant person in your life, ever hit, kicked, or shoved you, or physically hurt you or your child? / Su pareja, u otra persona significativa en su vida, ¿alguna vez la golpeó, pateó o empujó o la lastimó a usted o a su hijo?(Required)

Yes / Si

Safety in the Community / Seguridad en la comunidad

Do you feel safe in your community? / ¿Se siente seguro en su comunidad?(Required)

Yes / Si

Do you have someone you can turn to if you are concerned about your child’s safety? / ¿Usted tiene a alguien a quien pueda acudir si le preocupa la seguridad de su hijo?(Required)

Yes / Si

Do you have connections to your community through faith groups, volunteer organizations, or recreational programs? / ¿Usted tiene relación con su comunidad a través de grupos religiosos, organizaciones de voluntarios o programas recreativos?(Required)

Yes / Si

Do you spend time with parents of other children in your community? / ¿Pasa tiempo con los padres de otros niños de su comunidad?(Required)

Yes / Si

Do you feel safe in your community? / ¿Se siente seguro en su comunidad?(Required)

Yes / Si

GETTING READY FOR SCHOOL / PREPARARSE PARA LA ESCUELA

Language Understanding and Fluency / Comprensión y fluidez del lenguaje

Does your child clearly communicate his wants and needs to you and others? / ¿Su hijo comunica claramente sus deseos y necesidades a usted y a los demás?(Required)

Yes / Si

Do you respond to your child’s questions with short and simple answers? / ¿Responde usted a las preguntas de su hijo con respuestas cortas y sencillas?(Required)

Yes / Si

Do you give your child plenty of time to tell a story or answer a question? / ¿Le da tiempo suficiente a su hijo para contar un cuento o responder a una pregunta?(Required)

Yes / Si

Do you talk, sing, and read together every day? / ¿Hablan, cantan y leen juntos todos los días?(Required)

Yes / Si

Feelings / Sentimientos

Is your child generally happy and active? / ¿Es su hijo generalmente feliz y activo?(Required)

Yes / Si

Do you help your child say, “I’m sorry,” for hurting others’ feelings? / ¿Ayuda a su hijo a decir "lo siento" por herir los sentimientos de los demás?(Required)

Yes / Si

Opportunities to Socialize With Other Children / Oportunidades para socializar con otros niños

Is your child interested in other children? / ¿Está su hijo interesado en otros niños?(Required)

Yes / Si

Does your child have a chance to play with other children in playgroups or at preschool? / ¿Tiene su hijo la oportunidad de jugar con otros niños en grupos de juego o en el preescolar?(Required)

Yes / Si

Does your child have a best friend? / ¿Tiene su hijo un mejor amigo?(Required)

Yes / Si

Do you praise your child when she is good or has finished a task? / ¿Felicita a su hijo cuando es bueno o ha terminado una tarea?(Required)

Yes / Si

Early Childhood Programs and Preschool / Programas de infancia temprana y preescolar

Does your child attend preschool? / ¿Asiste su hijo al preescolar?(Required)

Yes / Si

Are you happy with your child care or preschool arrangement? / ¿Está contento con los arreglos de cuidado de niños o preescolar?(Required)

Yes / Si

Do you visit your child’s preschool and participate in activities there? / ¿Visita usted el preescolar de su hijo y participa en actividades allí?(Required)

Yes / Si

Readiness for School / Preparación para la escuela

Do you have any concerns about your child starting school in the coming year? / ¿Tiene alguna preocupación acerca de que su hijo comience la escuela el próximo año?(Required)

Yes / Si

Are you doing things to get your child ready for preschool? This could include reading together and going to the library, the park, the zoo, and other places. / ¿Está haciendo algo para preparar a su hijo para el preescolar? Esto podría incluir leer juntos e ir a la biblioteca, al parque, al zoológico y a otros lugares.(Required)

Yes / Si

Nutrition / Nutrición

Does your child drink water every day? / ¿Bebe agua todos los días?(Required)

Yes / Si

How many ounces of milk does your child drink on most days? / ¿Cuántas onzas de leche bebe su hijo la mayoría de los días?(Required)

Yes / Si

Do you offer your child a variety of foods, including vegetables, fruits, and foods rich in protein, such as meat, eggs, chicken, or fish? / ¿Le ofrece a su hijo una variedad de alimentos, incluyendo vegetales, frutas y alimentos ricos en proteínas, como carne y huevos, pollo o pescado?(Required)

Yes / Si

Is your child willing to try new flavors and food textures? / ¿Su hijo está dispuesto a probar nuevos sabores y texturas de alimentos?(Required)

Yes / Si

Do you let your child decide how much to eat and when to stop? / ¿Deja que su hijo decida cuánto comer y cuándo dejar de comer?(Required)

Yes / Si

Daily Routines That Promote Health / Rutinas diarias que promueven la salud

Does your child sleep well? / ¿Su hijo duerme bien?(Required)

Yes / Si

Do you have a regular bedtime and mealtime routines? / ¿Tiene rutinas regulares para acostarse y comer?(Required)

Yes / Si

Do you brush your child’s teeth twice a day with a pea-sized amount of fluoridated toothpaste? / ¿Cepilla los dientes de su hijo dos veces al día con una cantidad del tamaño de un guisante de pasta dental fluorada?(Required)

Yes / Si

LIMITING TV AND PROMOTING PHYSICAL ACTIVITY / LIMITAR LA TELEVISIÓN Y PROMOVER LA ACTIVIDAD FÍSICA

How much time every day does your child spend watching TV or using computers, tablets, or smartphones? / ¿Cuánto tiempo pasa su hijo adolescente todos los días viendo la televisión o usando computadoras, tabletas o smartphones?(Required)

Yes / Si

Does your child have a TV or an Internet-connected device in her bedroom? / ¿Su hijo tiene un televisor o un dispositivo conectado a Internet en su habitación?(Required)

Yes / Si

Has your family made a media use plan to help everyone balance time spent on media with other family and personal activities? / ¿Su familia ha hecho un plan de uso de los medios de comunicación para ayudar a todos a equilibrar el tiempo dedicado a los medios con otras actividades familiares y personales?(Required)

Yes / Si

Does your child play actively for at least 1 hour a day? / ¿Juega su hijo activamente durante al menos 1 hora al día?(Required)

Yes / Si

Does your child play with other children? / ¿Su hijo juega con otros niños?(Required)

Yes / Si

Are you physically active together as a family, such as going for walks or playing in the park? / ¿Están físicamente activos juntos como una familia, como salir a caminar o jugar en el parque?(Required)

Yes / Si

SAFETY / SEGURIDAD

Car Safety / Seguridad en el automóvil

Is your child fastened securely in a car safety seat or belt-positioning booster seat in the back seat every time he rides in a vehicle? / ¿Su hijo está bien sujeto en un asiento de seguridad para automóvil o en un asiento elevado con cinturón de seguridad en el asiento trasero cada vez que viaja en un vehículo?(Required)

Yes / Si

Does everyone else in the vehicle always use a lap and shoulder seat belt, booster seat, or car safety seat? / ¿Todos los demás en el vehículo siempre usan un cinturón de seguridad para el regazo y el hombro, un asiento elevado o un asiento de seguridad para el automóvil?(Required)

Yes / Si

Outdoor Safety / Seguridad al aire libre

Do you watch your child closely when she plays outside, especially near streets and driveways? / ¿Usted vigila de cerca a su hijo cuando juega afuera, especialmente cerca de las calles y los caminos de entrada?(Required)

Yes / Si

Are there swimming pools in your neighborhood? / ¿Hay piscinas en su vecindario?(Required)

Yes / Si

Are you planning to have your child learn to swim? / ¿Está planeando que su hijo aprenda a nadar?(Required)

Yes / Si

Does your child always wear an US Coast Guard–approved life jacket when on a boat? / ¿Siempre usa su hijo un chaleco salvavidas aprobado por el Servicio de Guardacostas de los Estados Unidos cuando está en un barco?(Required)

Yes / Si

Does your child always use sunscreen when he plays outside? / ¿Su hijo siempre usa protector solar cuando juega al aire libre?(Required)

Yes / Si

Pets / Mascotas

Do you own a pet? / ¿Tiene una mascota?(Required)

Yes / Si

Have you taught your child how to behave around animals so she does not get bitten or scratched? / ¿Le ha enseñado a su hijo cómo comportarse con los animales para que no sea mordido o arañado?(Required)

Yes / Si

Gun Safety / Seguridad de las armas

Does anyone in your home or the homes where your child spends time have a gun? / ¿Alguien en su casa o en las casas donde su hijo pasa el tiempo tiene un arma?(Required)

Yes / Si

If yes, is the gun unloaded and locked up? / Si es así, ¿el arma está descargada y guardada bajo llave?(Required)

Yes / Si

If yes, is the ammunition stored and locked up separately from the gun? / En caso afirmativo, ¿las municiones se almacenan y guardan bajo llave por separado del arma?(Required)

Yes / Si

Consistent with Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 4th Edition For more information, go to https://brightfutures.aap.org

Child’s name:(Required)

First

Date:(Required)

MM slash DD slash YYYY

Age(Required)

Relationship to child:(Required)

First

1. If you point at something across the room, does your child look at it? / ¿Disfruta su niño (a) cuando lo balancean o hacen saltar sobre su rodilla?(Required)

(FOR EXAMPLE, if you point at a toy or an animal, does your child look at the toy or animal?)

Yes / Si

2. Have you ever wondered if your child might be deaf? / ¿Se interesa su niño (a) en otros niños?(Required)

Yes / Si

3. Does your child play pretend or make-believe? / ¿Le gusta a su niño (a) subirse a las cosas, por ejemplo subir las escaleras?(Required)

(FOR EXAMPLE, pretend to drink from an empty cup, pretend to talk on a phone, or pretend to feed a doll or stuffed animal?)

Yes / Si

4. Does your child like climbing on things? / ¿Disfruta su niño (a) jugando "peek-a-boo" o "hide and seek" (a las escondidas)?(Required)

(FOR EXAMPLE, furniture, playground equipment, or stairs)

Yes / Si

5. Does your child make unusual finger movements near his or her eyes? / . ¿Le gusta a su niño (a) jugar a pretender, como por ejemplo, pretende que habla por teléfono, que cuida sus muñecas, o pretende otras cosas?(Required)

(FOR EXAMPLE, does your child wiggle his or her fingers close to his or her eyes?)

Yes / Si

6. Does your child point with one finger to ask for something or to get help? / ¿Utiliza su niño (a) su dedo índice para señalar algo, o para preguntar alguna cosa?(Required)

(FOR EXAMPLE, pointing to a snack or toy that is out of reach)

Yes / Si

7. Does your child point with one finger to show you something interesting? / ¿Usa su niño (a) su dedo índice para señalar o indicar interés en algo?(Required)

(FOR EXAMPLE, pointing to an airplane in the sky or a big truck in the road)

Yes / Si

8. Is your child interested in other children? / ¿Puede su niño (a) jugar bien con juguetes pequeños (como carros o cubos) sin llevárselos a la boca o dejarlos caer)?(Required)

(FOR EXAMPLE, does your child watch other children, smile at them, or go to them?)

Yes / Si

9. Does your child show you things by bringing them to you or holding them up for you to see – not to get help, but just to share? /¿Alguna vez le trae su niño (a) objetos o cosas, con el propósito de mostrarle algo?(Required)

(FOR EXAMPLE, showing you a flower, a stuffed animal, or a toy truck)

Yes / Si

10. Does your child respond when you call his or her name? / . ¿Lo mira su niño (a) directamente a los ojos por mas de uno o dos segundos?(Required)

(FOR EXAMPLE, does he or she look up, talk or babble, or stop what he or she is doing when you call his or her name?)

Yes / Si

11. When you smile at your child, does he or she smile back at you? / ¿Parece su niño (a) ser demasiado sensitivo al ruido? (por ejemplo, se tapa los oidos)?(Required)

Yes / Si

12. Does your child get upset by everyday noises? / ¿Sonrie su niño (a) en respuesta a su cara o a su sonrisa?(Required)

(FOR EXAMPLE, does your child scream or cry to noise such as a vacuum cleaner or loud music?)

Yes / Si

13. Does your child walk? / ¿Lo imita su niño (a)? Por ejemplo, si usted le hace una mueca, su niño (a) trata de imitarlo?(Required)

Yes / Si

14. Does your child look you in the eye when you are talking to him or her, playing with him or her, or dressing him or her? / ¿Responde su niño (a) a su nombre cuando lo(a) llaman?(Required)

Yes / Si

15. Does your child try to copy what you do? / ¿Si usted señala a un juguete que está al otro lado de la habitación su niño (a), voltea y lo mira?(Required)

(FOR EXAMPLE, wave bye-bye, clap, or make a funny noise when you do)

Yes / Si

16. If you turn your head to look at something, does your child look around to see what you are looking at? / ¿Camina su niño (a)?(Required)

Yes / Si

17. Does your child try to get you to watch him or her? / ¿Presta su niño (a) atención a las cosas que usted está mirando?(Required)

(FOR EXAMPLE, does your child look at you for praise, or say “look” or “watch me”?)

Yes / Si

18. Does your child understand when you tell him or her to do something? / ¿Hace su niño (a) movimientos raros con los dedos cerca de su cara?(Required)

(FOR EXAMPLE, if you don’t point, can your child understand “put the book on the chair” or “bring me the blanket”?)

Yes / Si

19. If something new happens, does your child look at your face to see how you feel about it? / ¿Trata su niño (a) de llamar su atención a las actividades que está llevando a cabo?(Required)

(FOR EXAMPLE, if he or she hears a strange or funny noise, or sees a new toy, will he or she look at your face?)

Yes / Si

20. Does your child like movement activities? / ¿Se ha preguntado alguna vez si su niño (a) es sordo (a)?(Required)

(FOR EXAMPLE, being swung or bounced on your knee)

Yes / Si