18 Month Screening Forms – No EPDS Packets

18 Month-visit Packets:

18 month ASQ questions and interventions, M-CHAT forms, and the Brights Futures questions. / Preguntas e intervenciones de ASQ de 18 meses, formularios M-CHAT y las preguntas de Brights Futures.

Step 1 of 5

20%

ASQ - Questionnaire

Baby's Full Name / Nombre del bebe(Required)

First Apellidos

Baby's Date of Birth / Fecha de nacimiento del bebé(Required)

MM slash DD slash YYYY

Baby's Gender / Sexo del niño/a:(Required)

Male / Masculino

Female / Femenino

If baby was born 3 or more weeks prematurely, # of weeks premature: / Para niños prematuros, si el parto ocurrió 3 semanas o más antes de la fecha proyectada, # de semanas que se adelantó:

First

Person Filling Out Questionnaire / Persona llenando el cuestionario

Name / Nomber(Required)

First Segundo Apellidos

Relation to Child / Parentesco con el niño(Required)

Parent / Padre/madre

Grandparent or other relative / Abuelo/a u otro pariente

Guardian / Tutor

Foster parent / Padre/madre de acogida

Teacher / Maestro/a

Child care provider / Educador/a o asistente de preescolar

Other / Otro

Email / Correo electrónico(Required)

Names of people assisting in questionnaire completion: / Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario:

Communication / COMUNICACION

1. When your child wants something, does she tell you by pointing to it? / Cuando su niño quiere algo, ¿lo señala con el dedo para comunicárselo a Ud.?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. When you ask your child to, does he go into another room to find a familiar toy or object? (You might ask, “Where is your ball?” or say, “Bring me your coat,” or “Go get your blanket.”) / Cuando Ud. se lo pide, ¿va su niña a otro cuarto a buscar un juguete u objeto conocido? (Puede preguntarle, “¿Dónde está la pelota?”, o decirle “Tráeme tu abrigo”, o “Busca tu cobija”.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your child say eight or more words in addition to “Mama” and “Dada”? / ¿Dice su niño ocho o más palabras además de “mamá” y “papá”?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Does your child imitate a two-word sentence? For example, when you say a two-word phrase, such as “Mama eat,” “Daddy play,” “Go home,” or “What’s this?” does your child say both words back to you? (Mark “yes” even if her words are difficult to understand.) / ¿Imita su niña una oración de dos palabras? Por ejemplo, cuando Ud. dice “Mamá juega”, “Papá come”, o “¿Qué es?”, repite ella la misma frase? (Marque “sí” aun si sus palabras sean difíciles de entender.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Without your showing him, does your child point to the correct picture when you say, “Show me the kitty,” or ask, “Where is the dog?” (He needs to identify only one picture correctly.) / Sin enseñarle primero, ¿puede señalar con el dedo el dibujo correcto cuando Ud. le dice, “Enséñame dónde está el gatito”, o le pregunta, “¿Dónde está el perro?” (Solamente tiene que identificar un dibujo correctamente.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. Does your child say two or three words that represent different ideas together, such as “See dog,” “Mommy come home,” or “Kitty gone”? (Don’t count word combinations that express one idea, such as “byebye,” “all gone,” “all right,” and “What’s that?”) Please give an example of your child’s word combinations: / ¿Puede decir dos o tres palabras juntas que representen ideas diferentes, como: “Veo perro”, “Mamá llega casa”, o “¿Se fue gatito”? (No cuente las combinaciones de palabras que expresen una sóla idea como “se acabó”, “está bien”, y “¿qué es?”) Escriba un ejemplo de una combinación de palabras que dice su niño:(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Example of your child's word combinations: / Ejemplo de combinaciones de palabras de su niño:

Scoring Reference / Referencia de puntuación

COMMUNICATION TOTAL (sum of all points according to answers chosen; see numbers below options) Delayed = below 15. Borderline 15 - 30. Normal 35 - 60.

Gross Motor / MOTORA GRUESA

1. Does your child bend over or squat to pick up an object from the floor and then stand up again without any support? / ¿Puede su niña agacharse para recoger un objeto del suelo y volver a ponerse de pie sin apoyo?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. Does your child move around by walking, rather than by crawling on her hands and knees? / ¿Camina su niño por la casa en lugar de gatear?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your child walk well and seldom fall? / ¿Camina bien su niña, sin caerse a menudo?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Does your child climb on an object such as a chair to reach something he wants (for example, to get a toy on a counter or to “help” you in the kitchen)? / ¿Se sube a algún objeto como una silla para alcanzar algo que quiere (por ejemplo, para agarrar un juguete que está arriba del mostrador de la cocina o para “ayudarle” en la cocina)?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Does your child walk down stairs if you hold onto one of her hands? She may also hold onto the railing or wall. (You can look for this at a store, on a playground, or at home.) / ¿Su niño puede bajar las escaleras si usted lo lleva de la mano? Puede agarrarse de la pared o de la barandilla también. (Ud. puede hacer esta observación en la tienda, en el parque, o en casa.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. When you show your child how to kick a large ball, does he try to kick the ball by moving his leg forward or by walking into it? (If your child already kicks a ball, mark “yes” for this item.) / Al enseñarle cómo se da una patada a un balón, ¿intenta su niño dar la patada moviendo la pierna hacia adelante o caminando hasta tocar el balón? (Si ya sabe dar una patada al balón, marque “sí” en esta pregunta.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Scoring Reference / Referencia de puntuación

GROSS MOTOR TOTAL (sum of all points according to answers chosen; see numbers below options) Delayed = below 20. Borderline 20 - 35. Normal 40 - 60.

Fine Motor / MOTORA FINA

1. Does your child throw a small ball with a forward arm motion? (If he simply drops the ball, mark “not yet” for this item.) / ¿Puede lanzar su niño una pelota pequeña, moviendo el brazo hacia adelante por encima del hombro? (Si simplemente la deja caer, marque “todavía no” en esta pregunta.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. Does your child stack a small block or toy on top of another one? (You could also use spools of thread, small boxes, or toys that are about 1 inch in size.) / ¿Coloca su niña un cubito o un juguete pequeño encima de otro? (También puede usar carretes de hilo de coser, cajitas, o juguetes que midan aproximadamente una pulgada, o 3 centímetros.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your child make a mark on the paper with the tip of a crayon (or pencil or pen) when trying to draw? / Cuando intenta dibujar, ¿marca su niño la hoja de papel con la punta de la crayola (o del lápiz o de la pluma)?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Does your child stack three small blocks or toys on top of each other by himself? / ¿Puede su niña poner tres cubitos o juguetes uno sobre otro sin ayuda?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Does your child turn the pages of a book by himself? (He may turn more than one page at a time.) / ¿Sabe darle la vuelta a las hojas de un libro sin ayuda? (Tal vez pase más de una hoja a la vez.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. Does your child get a spoon into her mouth right side up so that the food usually doesn’t spill? / Normalmente, ¿puede su niño meterse la cuchara en la boca sin que se le caiga la comida?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Scoring Reference / Referencia de puntuación

FINE MOTOR TOTAL (sum of all points according to answers chosen; see numbers below options) Delayed = below 35. Borderline 35 - 40. Normal 45 - 60. *If Fine Motor Item 4 is marked “yes” or “sometimes,” mark Fine Motor Item 2 “yes.”

Problem Solving / RESOLUCION DE PROBLEMAS

1. Does your child drop several small toys, one after another, into a container like a bowl or box? (You may show him how to do it.) / ¿Mete varios juguetes pequeños, uno tras otro, dentro de un recipiente como una caja o un tazón? (Puede enseñarle cómo se hace.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. After you have shown your child how, does she try to get a small toy that is slightly out of reach by using a spoon, stick, or similar tool? / Después de enseñarle a su niña cómo se hace, ¿usa una cuchara, un palo, u otro implemento similar para intentar agarrar un juguete pequeño que esté ligeramente fuera de su alcance?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. After a crumb or Cheerio is dropped into a small, clear bottle, does your child turn the bottle over to dump it out? (You may show him how.) (You can use a soda-pop bottle or a baby bottle.) / Después de dejar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequeña botella transparente, ¿pone la botella al revés para sacarlo? (Puede enseñarle cómo hacerlo.) (Puede usar una botella de refresco o un biberón.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Without your showing her how, does your child scribble back and forth when you give her a crayon (or pencil or pen)? / Sin enseñarle cómo hacerlo, ¿traza su niña garabatos o rayas cuando Ud. le da una crayola (o un lápiz o una pluma)?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. After watching you draw a line from the top of the paper to the bottom with a crayon (or pencil or pen), does your child copy you by drawing a single line on the paper in any direction? (Mark “not yet” if your child scribbles back and forth.) / Después de observarlo a Ud. dibujar una línea de arriba a abajo usando una crayola (o pluma o lápiz), ¿su niño intenta dibujar una línea recta en cualquier dirección en la hoja de papel? (Marque “todavía no” si su niño hace rayas o garabatos de un lado para otro.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. After a crumb or Cheerio is dropped into a small, clear bottle, does your child turn the bottle upside down to dump out the crumb or Cheerio? (Do not show him how.) / Después de dejar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequeña botella transparente, ¿pone la botella al revés para sacarlo? (No le muestre cómo hacerlo.)(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Scoring Reference / Referencia de puntuación

PROBLEM SOLVING TOTAL (sum of all points according to answers chosen; see numbers below options) Delayed = below 25. Borderline 25 - 35. Normal 40 - 60. *If Problem Solving Item 5 is marked “yes” or “sometimes,” mark Problem Solving Item 4 “yes.”

Personal-Social / SOCIO-INDIVIDUAL

1. While looking at herself in the mirror, does your child offer a toy to her own image? / Al mirarse en el espejo, ¿su niña se ofrece un juguete a sí misma?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. Does your child play with a doll or stuffed animal by hugging it? / ¿Juega su niño con una muñeca o con un muñeco de peluche, abrazándolo?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your child get your attention or try to show you something by pulling on your hand or clothes? / ¿Intenta conseguir su atención o intenta enseñarle algo tirándole de la mano o de la ropa?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Does your child come to you when he needs help, such as with winding up a toy or unscrewing a lid from a jar? / ¿Viene a pedirle ayuda su niña, como cuando necesita que alguien le dé cuerda a un juguete o que quite la tapa de un frasco? / ¿Viene a pedirle ayuda su niña, como cuando necesita que alguien le dé cuerda a un juguete o que quite la tapa de un frasco?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Does your child drink from a cup or glass, putting it down again with little spilling?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. Does your child copy the activities you do, such as wipe up a spill, sweep, shave, or comb hair? / ¿Lo/la imita a Ud. su niña, haciendo las mismas actividades que Ud. hace, por ejemplo limpiar algo que se le ha caído, pasar la aspiradora, afeitarse, o peinarse?(Required)

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Scoring Reference / Referencia de puntuación

PERSONAL-SOCIAL TOTAL (sum of all points according to answers chosen; see numbers below options) Delayed = below 25. Borderline 25 - 35. Normal 40 - 60

Overall / OBSERVACIONES GENERALES

Parents and providers may use the space below for additional comments. / Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio después de cada pregunta para hacer comentarios adicionales.

1A. Do you think your child talks like other toddlers his age? If no, explain: / A. ¿Cree Ud. que su niño/a oye bien? Si contesta “no”, explique:(Required)

Yes / Si

(Required)

2A. Can you understand most of what your child says? If no, explain: / A. ¿Cree Ud. que su niño/a habla igual que los otros niños de su edad? Si contesta “no”, explique:(Required)

Yes / Si

(Required)

3A. Do you think your child walks, runs, and climbs like other toddlers her age? If no, explain: / ¿Puede Ud. entender casi todo lo que dice su niño/a? Si contesta “no”, explique:(Required)

Yes / Si

(Required)

4A. Has your child had any medical problems in the last several months? If yes, explain: / ¿Cree Ud. que su niño/a camina, corre, y trepa igual que los otros niños de su edad? Si contesta “no”, explique:(Required)

Yes / Si

(Required)

5A. Do you have any concerns about your child’s behavior? If yes, explain: / ¿Tiene algún familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo? Si contesta “sí”, explique:(Required)

Yes / Si

(Required)

6A. Does anything about your child worry you? If yes, explain: / ¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su niño/a? Si contesta “sí”, explique:(Required)

Yes / Si

(Required)

7A. Has your child had any medical problems in the last several months? If yes, explain:/ ¿Ha tenido su niño/a algún problema de salud en los últimos meses? Si contesta “sí”, explique:(Required)

Yes / Si

(Required)

8A. Do you have any concerns about your child’s behavior? If yes, explain: / ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su niño/a? Si contesta “sí”, explique:(Required)

Yes / Si

(Required)

9A. Does anything about your child worry you? If yes, explain: / ¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su niño/a? Si contesta “sí”, explique:(Required)

Yes / Si

(Required)

PATIENT NAME / NOMBRE DEL PACIENTE:(Required)

First

Date / FECHA:(Required)

MM slash DD slash YYYY

To provide you and your child with the best possible health care, we would like to know how things are going. Please answer all the questions. Child Development and Autism Spectrum Disorder screenings are also part of this visit. Thank you. / Para brindarle a usted y a su hijo la mejor atención de salud posible, nos gustaría saber cómo están. Responda todas las preguntas. Las evaluaciones de desarrollo infantil y de trastornos del espectro autista también son parte de esta visita. Muchas gracias.

WHAT WOULD YOU LIKE TO TALK ABOUT TODAY? / ¿SOBRE QUÉ QUIERE HABLAR HOY?

Do you have any concerns, questions, or problems that you would like to discuss today? / ¿Tiene alguna inquietud, pregunta o problema sobre el que quiera hablar hoy?(Required)

Yes, describe / Sí, describa:

(Required)

TELL US ABOUT YOUR CHILD AND FAMILY / CUÉNTENOS SOBRE SU HIJO Y SU FAMILIA.

What excites or delights you most about your child? / ¿Qué es lo que más le entusiasma o encanta de su hijo?(Required)

Yes, describe / Sí, describa:

(Required)

Does your child have special health care needs? / ¿Su hijo tiene alguna necesidad especial?(Required)

Yes, describe / Sí, describa:

(Required)

Have there been major changes lately in your child’s or family’s life? / ¿Hubo algún cambio importante reciente en la vida de su hijo o en la de su familia?(Required)

Yes, describe / Sí, describa:

Unsure If yes or unsure, please describe: / No estoy seguro/a describa:

(Required)

Does your child live with anyone who smokes or spend time in places where people smoke or use e-cigarettes? / ¿Su hijo vive con alguien que fuma o pasa tiempo en lugares donde se fuma o se consumen cigarrillos electrónicos?(Required)

Yes, describe / Sí, describa:

Unsure / No estoy seguro/a

(Required)

YOUR GROWING AND DEVELOPING CHILD / EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO

Do you have specific concern's about your child development, learning and behaviour ? / ¿Tiene inquietudes específicas acerca del desarrollo, aprendizaje o comportamiento de su hijo?(Required)

Yes, describe / Sí, describa:

(Required)

Check off each of the tasks that your child is able to do. / Marque cada una de las tareas que puede hacer su hijo.

Engage with others for play. / Participar con otros para jugar.

Help dress and undress himself. / Ayudar a vestirse y desvestirse.

Point to pictures in a book / Señalar los dibujos de un libro.

Point to an interesting object to draw your attention to it. / Señalar un objeto interesante para dirigir su atención a ella.

Turn and look at an adult if something new happens / Girar y mirar a un adulto si sucede algo nuevo.

Begin to scoop with a spoon. / Empezar a recoger con una cuchara.

Use words to ask for help. / Usar palabras para pedir ayuda.

Identify at least 2 body parts. / Identificar al menos dos partes del cuerpo

Name at least 5 familiar objects, such as ball or milk. / Nombrar, al menos, 5 objetos familiares, como la pelota o la leche.

Walk up with 2 feet per step with his hand held. / Subir escaleras con 2 pies por escalón con la ayuda de su mano.

Sit in a small chair. / Sentarse en una silla pequeña.

Carry a toy while walking. / Llevar un juguete mientras camina.

Scribble spontaneously. / Garabatear espontáneamente.

Throw a small ball a few feet while standing. / Lanzar una pelota pequeña a unos metros de donde está parado.

RISK ASSESSMENT / EVALUACIÓN DE RIESGOS

Anemia / Anemia

Does your child’s diet include iron-rich foods, such as meat, iron-fortified cereals, or beans? / ¿La dieta de su hijo incluye alimentos ricos en hierro, como carne, cereales fortificados con hierro o frijoles?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Do you ever struggle to put food on the table? / ¿Usted se esfuerza alguna vez por poner comida en la mesa?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Hearing / Audición

Do you have concerns about how your child hears? / ¿Tiene alguna inquietud sobre cómo escucha su hijo?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Do you have concerns about how your child speaks? / ¿Tiene alguna inquietud sobre cómo habla su hijo?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Lead/ Plomo

Does your child live in or visit a home or child care facility with an identified lead hazard or a home built before 1960 that is in poor repair or was renovated in the past 6 months? / ¿Su hijo vive o visita una casa o instalación de cuidado infantil con un peligro identificado de plomo o una casa construida antes de 1960 que está en malas condiciones o que fue renovada en los últimos 6 meses?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Oral health / Salud bucal

Does your child have a dentist? / ¿Tiene alguna inquietud sobre cómo ve su hijo?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Does your child’s primary water source contain fluoride? / ¿Los ojos de su hijo parecen inusuales o cruzados?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Vision / Visión

Do you have concerns about how your child sees? / ¿Tiene alguna inquietud sobre cómo ve su hijo?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Do your child’s eyes appear unusual or seem to cross? / ¿Los ojos de su hijo parecen inusuales o cruzados?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Does your child’s primary water source contain fluoride? / ¿Los ojos de su hijo parecen inusuales o cruzados?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Do your child’s eyelids droop or does one eyelid tend to close? / ¿Los párpados de su hijo se caen o uno de ellos tiende a cerrarse?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Have your child’s eyes ever been injured? / ¿Alguna vez se han lesionado los ojos de su hijo?(Required)

Yes / Si

Unsure / No estoy seguro/a

Have your child’s eyes ever been injured? / ¿Alguna vez se han lesionado los ojos de su hijo?

How are things going for you, your child, and your family? / ¿Cómo está usted, su hijo y su familia?

YOUR CHILD’S BEHAVIOR / EL COMPORTAMIENTO DE SU HIJO

Do you praise your child for good behavior? / ¿Felicita a su hijo por su buen comportamiento?(Required)

Yes / Si

If your child is upset, do you help distract him with another activity, book, or toy? / Si su hijo está molesto, ¿le ayuda a distraerlo usando otra actividad, libro o juguete?(Required)

Yes / Si

Do other caregivers set the same limits for your child as you do? / Si su hijo está molesto, ¿le ayuda a distraerlo usando otra actividad, libro o juguete?(Required)

Yes / Si

If you are planning to have another baby, have you thought about how you will prepare your child? / ¿Otros cuidadores establecen los mismos límites que usted para su hijo?(Required)

Yes / Si

TALKING AND COMMUNICATING / HABLAR Y COMUNICARSE

Do you read, sing, and talk with your child about what you are seeing and doing? / ¿Lee, canta y habla con su hijo sobre lo que está viendo y haciendo?(Required)

Yes / Si

Does he wave “bye-bye”? / ¿Señala con la mano para decir "adiós"?(Required)

Yes / Si

Do you use simple words to tell your child what to do? / ¿Utiliza palabras sencillas para decirle a su hijo qué hacer?(Required)

Yes / Si

YOUR CHILD AND TV / SU HIJO Y LA TELEVISIÓN

How much time every day does your child spend watching TV or using computers, tablets, or smartphones? / ¿Cuánto tiempo pasa su hijo adolescente todos los días viendo la televisión o usando computadoras, tabletas o smartphones?(Required)

(hours)

If your child uses media, do you monitor the shows your child watches or activity she does? / Si su hijo utiliza los medios de comunicación, ¿observa usted los programas que su hijo ve o la actividad que realiza?(Required)

Yes / Si

HEALTHY EATING / ALIMENTACIÓN SALUDABLE

Do you provide a variety of vegetables, fruits, and other nutritious foods? / ¿Proporciona una variedad de verduras, frutas y otros alimentos nutritivos?(Required)

Yes / Si

Does your child eat much food that you would describe as junk food? / ¿Su hijo come mucha comida que describiría como comida chatarra?(Required)

Yes / Si

Does your child drink water every day? / ¿Bebe agua todos los días?(Required)

Yes / Si

Is your child willing to try new foods? / ¿Su hijo está dispuesto a probar alimentos nuevos?(Required)

Yes / Si

SAFETY / SEGURIDAD

Car and Home Safety / Seguridad en el automóvil y en el hogar

Is your child fastened securely in a rear-facing car safety seat in the back seat car every time he rides in a vehicle? / ¿Su hijo se encuentra sujetado de manera segura en un asiento de seguridad para auto orientado hacia atrás en el asiento trasero todas las veces que viaja en un vehículo?(Required)

Yes / Si

Does everyone in the car always use a lap and shoulder seat belt, booster seat, or car safety seat? / ¿Todos los demás en el auto siempre usan un cinturón de seguridad para el regazo y el hombro, un asiento elevado o un asiento de seguridad para el automóvil?(Required)

Yes / Si

Do you have emergency phone numbers near every telephone and in your cell phone for rapid dial? / ¿Tiene los números de teléfono de emergencia cerca de cada teléfono y en el marcado rápido de su teléfono móvil?(Required)

Yes / Si

Do you keep cigarettes, lighters, matches, and alcohol out of your child’s sight and reach? / ¿Mantiene los cigarrillos, encendedores, fósforos y alcohol fuera de la vista y del alcance de su hijo?(Required)

Yes / Si

Child’s name:(Required)

First

Date

MM slash DD slash YYYY

Age(Required)

Relationship to child(Required)

First

1. If you point at something across the room, does your child look at it?(Required)

(FOR EXAMPLE, if you point at a toy or an animal, does your child look at the toy or animal?)

Yes / Si

2. Have you ever wondered if your child might be deaf?(Required)

(FOR EXAMPLE, furniture, playground equipment, or stairs)

Yes / Si

3. Does your child play pretend or make-believe?(Required)

(FOR EXAMPLE, pretend to drink from an empty cup, pretend to talk on a phone, or pretend to feed a doll or stuffed animal?)

Yes / Si

4. Does your child like climbing on things?(Required)

(FOR EXAMPLE, furniture, playground equipment, or stairs)

Yes / Si

5. Does your child make unusual finger movements near his or her eyes?(Required)

(FOR EXAMPLE, does your child wiggle his or her fingers close to his or her eyes?)

Yes / Si

6. Does your child point with one finger to ask for something or to get help?(Required)

(FOR EXAMPLE, pointing to a snack or toy that is out of reach)

Yes / Si

7. Does your child point with one finger to show you something interesting?(Required)

(FOR EXAMPLE, pointing to an airplane in the sky or a big truck in the road)

Yes / Si

8. Is your child interested in other children?(Required)

(FOR EXAMPLE, does your child watch other children, smile at them, or go to them?)

Yes / Si

9. Does your child show you things by bringing them to you or holding them up for you to see – not to get help, but just to share?(Required)

(FOR EXAMPLE, showing you a flower, a stuffed animal, or a toy truck)

Yes / Si

10. Does your child respond when you call his or her name?(Required)

(FOR EXAMPLE, does he or she look up, talk or babble, or stop what he or she is doing when you call his or her name?)

Yes / Si

11. When you smile at your child, does he or she smile back at you?(Required)

Yes / Si

12. Does your child get upset by everyday noises?(Required)

(FOR EXAMPLE, does your child scream or cry to noise such as a vacuum cleaner or loud music?)

Yes / Si

13. Does your child walk?(Required)

Yes / Si

14. Does your child look you in the eye when you are talking to him or her, playing with him or her, or dressing him or her?(Required)

Yes / Si

15. Does your child try to copy what you do?(Required)

(FOR EXAMPLE, wave bye-bye, clap, or make a funny noise when you do)

Yes / Si

16. If you turn your head to look at something, does your child look around to see what you are looking at?(Required)

Yes / Si

17. Does your child try to get you to watch him or her?(Required)

(FOR EXAMPLE, does your child look at you for praise, or say “look” or “watch me”?)

Yes / Si

18. Does your child understand when you tell him or her to do something?(Required)

(FOR EXAMPLE, if you don’t point, can your child understand “put the book on the chair” or “bring me the blanket”?)

Yes / Si

19. If something new happens, does your child look at your face to see how you feel about it?(Required)

(FOR EXAMPLE, if he or she hears a strange or funny noise, or sees a new toy, will he or she look at your face?)

Yes / Si

20. Does your child like movement activities?(Required)

(FOR EXAMPLE, being swung or bounced on your knee)

Yes / Si