18 Months Screening Forms - Spanish

ASQ - Questionnaire

Nombre del bebe(Required)

First Apellidos

Fecha de nacimiento del bebé(Required)

Sexo del niño/a:(Required)

Masculino

Femenino

Para niños prematuros, si el parto ocurrió 3 semanas o más antes de la fecha proyectada, # de semanas que se adelantó:

Persona llenando el cuestionario

Name(Required)

First Segundo Apellidos

Parentesco con el niño(Required)

Padre/madre

Abuelo/a u otro pariente

Tutor

Padre/madre de acogida

Maestro/a

Educador/a o asistente de preescolar

Other

Correo electrónico

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario:

COMUNICACION

1. Cuando su niño quiere algo, ¿lo señala con el dedo para comunicárselo a Ud.?(Required)

A veces

Todavia no

2. Cuando Ud. se lo pide, ¿va su niña a otro cuarto a buscar un juguete u objeto conocido? (Puede preguntarle, “¿Dónde está la pelota?”, o decirle “Tráeme tu abrigo”, o “Busca tu cobija”.)(Required)

A veces

Todavia no

3. ¿Dice su niño ocho o más palabras además de “mamá” y “papá”?(Required)

A veces

Todavia no

4. ¿Imita su niña una oración de dos palabras? Por ejemplo, cuando Ud. dice “Mamá juega”, “Papá come”, o “¿Qué es?”, repite ella la misma frase? (Marque “sí” aun si sus palabras sean difíciles de entender.)(Required)

A veces

Todavia no

5. Sin enseñarle primero, ¿puede señalar con el dedo el dibujo correcto cuando Ud. le dice, “Enséñame dónde está el gatito”, o le pregunta, “¿Dónde está el perro?” (Solamente tiene que identificar un dibujo correctamente.)(Required)

A veces

Todavia no

6. ¿Puede decir dos o tres palabras juntas que representen ideas diferentes, como: “Veo perro”, “Mamá llega casa”, o “¿Se fue gatito”? (No cuente las combinaciones de palabras que expresen una sóla idea como “se acabó”, “está bien”, y “¿qué es?”) Escriba un ejemplo de una combinación de palabras que dice su niño:(Required)

A veces

Todavia no

Ejemplo de combinaciones de palabras de su niño:

Referencia de puntuación

COMUNICACION TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = por debajo de 15. Límite 15 - 30. Normal 35 - 60.

MOTORA GRUESA

1. ¿Puede su niña agacharse para recoger un objeto del suelo y volver a ponerse de pie sin apoyo?(Required)

A veces

Todavia no

2. ¿Camina su niño por la casa en lugar de gatear?(Required)

A veces

Todavia no

3. ¿Camina bien su niña, sin caerse a menudo?(Required)

A veces

Todavia no

4. ¿Se sube a algún objeto como una silla para alcanzar algo que quiere (por ejemplo, para agarrar un juguete que está arriba del mostrador de la cocina o para “ayudarle” en la cocina)?(Required)

A veces

Todavia no

5. ¿Su niño puede bajar las escaleras si usted lo lleva de la mano? Puede agarrarse de la pared o de la barandilla también. (Ud. puede hacer esta observación en la tienda, en el parque, o en casa.)(Required)

A veces

Todavia no

6. Al enseñarle cómo se da una patada a un balón, ¿intenta su niño dar la patada moviendo la pierna hacia adelante o caminando hasta tocar el balón? (Si ya sabe dar una patada al balón, marque “sí” en esta pregunta.)(Required)

A veces

Todavia no

Referencia de puntuación

MOTORA GRUESA TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = por debajo de 35. Límite 35 - 45. Normal 50 - 60

MOTORA FINA

1. ¿Puede lanzar su niño una pelota pequeña, moviendo el brazo hacia adelante por encima del hombro? (Si simplemente la deja caer, marque “todavía no” en esta pregunta.)(Required)

A veces

Todavia no

2. ¿Coloca su niña un cubito o un juguete pequeño encima de otro? (También puede usar carretes de hilo de coser, cajitas, o juguetes que midan aproximadamente una pulgada, o 3 centímetros.)(Required)

A veces

Todavia no

3. Cuando intenta dibujar, ¿marca su niño la hoja de papel con la punta de la crayola (o del lápiz o de la pluma)?(Required)

A veces

Todavia no

4. ¿Puede su niña poner tres cubitos o juguetes uno sobre otro sin ayuda?(Required)

A veces

Todavia no

5. ¿Sabe darle la vuelta a las hojas de un libro sin ayuda? (Tal vez pase más de una hoja a la vez.)(Required)

A veces

Todavia no

6. Normalmente, ¿puede su niño meterse la cuchara en la boca sin que se le caiga la comida?(Required)

A veces

Todavia no

Referencia de puntuación

MOTORA FINA TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = debajo de 35. Límite 35 - 40. Normal 45 - 60

RESOLUCION DE PROBLEMAS

1. ¿Mete varios juguetes pequeños, uno tras otro, dentro de un recipiente como una caja o un tazón? (Puede enseñarle cómo se hace.)(Required)

A veces

Todavia no

2. Después de enseñarle a su niña cómo se hace, ¿usa una cuchara, un palo, u otro implemento similar para intentar agarrar un juguete pequeño que esté ligeramente fuera de su alcance?(Required)

A veces

Todavia no

3. Después de dejar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequeña botella transparente, ¿pone la botella al revés para sacarlo? (Puede enseñarle cómo hacerlo.) (Puede usar una botella de refresco o un biberón.)(Required)

A veces

Todavia no

4. Sin enseñarle cómo hacerlo, ¿traza su niña garabatos o rayas cuando Ud. le da una crayola (o un lápiz o una pluma)?(Required)

A veces

Todavia no

5. Después de observarlo a Ud. dibujar una línea de arriba a abajo usando una crayola (o pluma o lápiz), ¿su niño intenta dibujar una línea recta en cualquier dirección en la hoja de papel? (Marque “todavía no” si su niño hace rayas o garabatos de un lado para otro.)(Required)

A veces

Todavia no

6. Después de dejar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequeña botella transparente, ¿pone la botella al revés para sacarlo? (No le muestre cómo hacerlo.)*(Required)

A veces

Todavia no

Referencia de puntuación

RESOLUCION DE PROBLEMAS TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = por debajo de 25. Límite 25 - 35. Normal 40 - 60 *Si marcó “sí” o “a veces” en la pregunta 6, marque “sí” en la pregunta 3.

SOCIO-INDIVIDUAL

1. Al mirarse en el espejo, ¿su niña se ofrece un juguete a sí misma?(Required)

A veces

Todavia no

2. ¿Juega su niño con una muñeca o con un muñeco de peluche, abrazándolo?(Required)

A veces

Todavia no

3. ¿Intenta conseguir su atención o intenta enseñarle algo tirándole de la mano o de la ropa?(Required)

A veces

Todavia no

4. ¿Viene a pedirle ayuda su niña, como cuando necesita que alguien le dé cuerda a un juguete o que quite la tapa de un frasco?(Required)

A veces

Todavia no

4. ¿Viene a pedirle ayuda su niña, como cuando necesita que alguien le dé cuerda a un juguete o que quite la tapa de un frasco?(Required)

A veces

Todavia no

6. ¿Lo/la imita a Ud. su niña, haciendo las mismas actividades que Ud. hace, por ejemplo limpiar algo que se le ha caído, pasar la aspiradora, afeitarse, o peinarse?(Required)

A veces

Todavia no

Referencia de puntuación

SOCIO-INDIVIDUAL TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = debajo de 30. Límite 30 - 35. Normal 40 - 60

OBSERVACIONES GENERALES

Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio después de cada pregunta para hacer comentarios adicionales.

1A. ¿Cree Ud. que su niño/a oye bien? Si contesta “no”, explique:(Required)

1B. Si respondió no, explique:(Required)

2A. ¿Cree Ud. que su niño/a habla igual que los otros niños de su edad? Si contesta “no”, explique:(Required)

2B. Si respondió no, explique:(Required)

3A. ¿Puede Ud. entender casi todo lo que dice su niño/a? Si contesta “no”, explique:(Required)

3B. Si respondió no, explique:(Required)

4A. ¿Cree Ud. que su niño/a camina, corre, y trepa igual que los otros niños de su edad? Si contesta “no”, explique:(Required)

4B. Si respondió sí, explique:(Required)

5A. ¿Tiene algún familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo? Si contesta “sí”, explique:(Required)

5B. Si respondió sí, explique:(Required)

6A. ¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su niño/a? Si contesta “sí”, explique:(Required)

6B. Si respondió sí, explique:(Required)

7A. ¿Ha tenido su niño/a algún problema de salud en los últimos meses? Si contesta “sí”, explique:(Required)

7B. Si respondió sí, explique:(Required)

8A. ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su niño/a? Si contesta “sí”, explique:(Required)

8B. Si respondió sí, explique:(Required)

9A. ¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su niño/a? Si contesta “sí”, explique:(Required)

9B. Si respondió sí, explique:(Required)