12 Month Screening Forms – No EPDS – Spanish

12 Month Screening Forms - No EPDS - Spanish

11 meses 0 días a 12 meses 30 días

ASQ - Cuestionario

Nombre del bebe(Required)

First Segundo Apellidos

Fecha de nacimiento

Para bebés prematuros, si el parto ocurrió 3 semanas o más antes de la fecha proyectada, # de semanas que se adelantó:

El sexo del bebe(Required)

Masculino

Femenina

Persona llenando cuestionario:(Required)

First Segundo Apellidos

Parentesco con el bebé:(Required)

First option

Padre/madre

Abuelo/a u otro pariente

Tutor

Madre/padre de acogida

Maestro/a

Educador/a o asistente de preescolar

Otro

Correo electrónico:(Required)

Correo electrónico:

Nombres de personas que ayudan a completar el cuestionario:

COMUNICACION

1. ¿Puede hacer dos sonidos similares como “ba-ba”, “da-da”, o “ga-ga”? (No es necesario que los sonidos tengan significado.)(Required)

A veces

Todavia no

2. Cuando Ud. se lo pide, ¿puede su bebé jugar a algún juego infantil sin que Ud. se lo demuestre primero (por ejemplo, decir adiós, esconderse tapándose los ojos, aplaudir, o indicar que tan grande es algo)?(Required)

A veces

Todavia no

3. ¿Sigue su bebé instrucciones sencillas, como por ejemplo, “ven acá”, dámelo”, o devuélvelo” sin que Ud. le haga gestos para que entienda lo que le está pidiendo?(Required)

A veces

Todavia no

4. ¿Dice su bebé tres palabras como “mamá”, “dada”, y “baba”? (Una “palabra” se define como un sonido o un grupo de sonidos que siempre repite su bebé al referirse a alguien o a alguna cosa concreta.)(Required)

A veces

Todavia no

5. Al preguntarle, ¿dónde está la pelota (el gorro, el zapato, etc.)?, ¿su bebé mira el objeto? (Asegúrese de que el objeto esté presente. Marque “sí” en esta pregunta si reconoce por lo menos un objeto.)(Required)

A veces

Todavia no

6. Cuando su bebé quiere algo, ¿lo señala con el dedo para comunicárselo a Ud.?(Required)

A veces

Todavia no

Referencia de puntuación

COMUNICACION TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = por debajo de 15. Límite 15 - 30. Normal 35 - 60.

MOTORA GRUESA

1. Al estar agarrado a un mueble, ¿puede su bebé agacharse para recoger un juguete del suelo y después volver a ponerse de pie?(Required)

A veces

Todavia no

2. Al estar agarrada a un mueble, ¿puede su bebé agacharse, manteniendo el control (sin caerse al suelo)?(Required)

A veces

Todavia no

3. ¿Camina por la casa su bebé, agarrándose a los muebles con una sola mano?(Required)

A veces

Todavia no

4. Si Ud. le agarra ambas manos para ayudarle a mantener el equilibrio, ¿su bebé da unos pasitos hacia adelante sin tropezar o caerse? (Si su bebé ya puede caminar solo, marque “si” en esta pregunta.)(Required)

A veces

Todavia no

5. Cuando Ud. le toma una mano para que no se caiga, ¿puede su bebé dar unos pasitos hacia adelante? (Si su bebé ya camina sola, marque “sí” en esta pregunta.)(Required)

A veces

Todavia no

6. ¿Su bebé puede ponerse de pie y dar algunos pasitos hacia adelante sin ninguna ayuda o soporte?(Required)

A veces

Todavia no

Referencia de puntuación

MOTORA GRUESA TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = por debajo de 20. Límite 25 - 35. Normal 40 - 60.

MOTORA FINA

1. Después de intentarlo una o dos veces, ¿puede agarrar su bebé un segmento de cuerda con los dedos índice y pulgar? (La cuerda puede estar atada a un juguete.)(Required)

A veces

Todavia no

2. ¿Puede agarrar una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayuno) con las yemas de los dedos (índice y pulgar)? Puede apoyar el brazo o la mano en la mesa mientras que lo hace.(Required)

A veces

Todavia no

3. ¿Puede poner un juguete pequeño en la mesa (en el sofá o en el suelo), sin dejarlo caer, y después levantar la mano de encima del juguete?(Required)

A veces

Todavia no

4. Sin apoyar la mano o el brazo en la mesa, ¿puede agarrar una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayuno) con las yemas de los dedos (índice y pulgar)?*(Required)

A veces

Todavia no

5. ¿Puede lanzar su bebé una pelota pequeña, moviendo el brazo hacia adelante por encima del hombro? (Si simplemente la deja caer, marque “todavía no” en esta pregunta.)(Required)

A veces

Todavia no

6. ¿Su bebé le ayuda a Ud. a darle la vuelta a las hojas de un libro? (Ud. puede darle la página para que ella la agarre.)(Required)

A veces

Todavia no

Referencia de puntuación

MOTORA FINA TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = por debajo de 35. Límite 35 - 40. Normal 45 - 60. *Si marcó “sí” o “a veces” en la pregunta 4, marquen“sí” en la pregunta 2.

RESOLUCION DE PROBLEMAS

1. Al tener un juguete pequeño en cada mano, ¿su bebé intenta golpearlos uno con otro (como cuando se aplaude)?(Required)

A veces

Todavia no

2. ¿Su bebé agarra o usa el dedo índice para tocar un Cheerio (cereal de desayuno) o una migaja de pan que está dentro de una botella transparente (por ejemplo una botella de refresco o un biberón)?(Required)

A veces

Todavia no

3. Después de verle a Ud. esconder un juguete pequeño debajo de una hoja de papel o de un trozo de tela, ¿puede su bebé encontrarlo? (Asegúrese de que el juguete esté completamente escondido.)(Required)

A veces

Todavia no

4. Si Ud. pone un juguete en un tazón o en una caja, ¿su bebé lo/la imita queriendo meter un juguete también, aunque pueda ser que no lo suelte? (Si ya suelta el juguete en el tazón o en la caja, marque “sí” en esta pregunta.)(Required)

A veces

Todavia no

5. ¿Su bebé pone dos juguetes, uno tras otro, en un recipiente como una caja o un tazón grande? (Puede enseñarle cómo se hace.)*(Required)

A veces

Todavia no

6. Si Ud. traza rayones o garabatos en un papel con una crayola (o con un lápiz o una pluma), ¿hace su bebé lo mismo, imitándole a Ud.? (Si ya sabe trazar solo, marque “sí” en esta pregunta.)(Required)

A veces

Todavia no

Referencia de puntuación

RESOLUCION DE PROBLEMAS TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = por debajo de 25. Límite 25 - 35. Normal 40 - 60. *Si marcó "si" o "a veces" en la pregunta 5, marquen "si" en la pregunta 4.

SOCIO-INDIVIDUAL

1. Cuando Ud. viste a su bebé, ¿puede él meter el brazo por la manga de la camisa una vez que Ud. le haya metido la mano en la bocamanga?Al extenderle la mano y pedirle su juguete, ¿su bebé se lo ofrece aunque no lo suelte? (Si ya suelta el juguete para dárselo, marque “sí” en esta pregunta.)(Required)

A veces

Todavia no

2. Cuando Ud. viste a su bebé, ¿puede él meter el brazo por la manga de la camisa una vez que Ud. le haya metido la mano en la bocamanga?(Required)

A veces

Todavia no

3. Cuando Ud. le extiende la mano para pedirle un juguete, ¿su bebé lo suelta para que Ud. lo tome?(Required)

A veces

Todavia no

4. Al vestir a su bebé, ¿levanta ella el pie cuando Ud. le va a poner el zapato, el calcetín, o el pantalón?(Required)

A veces

Todavia no

5. Al jugar a la pelota con su bebé, ¿su bebé la tira o la hace rodar para que Ud. se la devuelva?(Required)

A veces

Todavia no

6. ¿Juega su bebé con una muñeca o con un muñeco de peluche, abrazándolo?(Required)

A veces

Todavia no

Referencia de puntuación

SOCIO-INDIVIDUAL TOTAL (suma de todos los puntos según las respuestas elegidas; vea los números debajo de las opciones) Retrasado = por debajo de 20. Límite 20 - 30. Normal 35 - 60.

Overall

Parents and providers may use the space below for additional comments.

1A. ¿Usa su bebé ambas manos y ambas piernas igualmente bien? Si contesta “no”, explique:(Required)

1B. Explica si respondiste que no:(Required)

¿Experimenta su bebé con sonidos, o parece formar nuevas palabras? Si contesta “no”, explique:(Required)

2B. Explica si respondiste que no:(Required)

3A. Cuando está de pie, ¿pone su bebé los pies completamente planos sobre el suelo la mayoría de las veces? Si contesta “no”, explique:(Required)

3B. Explica si respondiste que no:(Required)

4A. ¿Le preocupa que su bebé sea muy callado/a o que no haga sonidos como otros bebés? Si contesta “sí”, explique:(Required)

4B. Explica si respondiste que no:(Required)

5A. ¿Tiene algún familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo? Si contesta “sí”, explique:(Required)

5B. Explica si respondiste que si:(Required)

6A. ¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su bebé? Si contesta “sí”, explique:(Required)

6B. Explica si respondiste que si:(Required)

7A. ¿Ha tenido su bebé algún problema de salud en los últimos meses? Si contesta “sí”, explique::(Required)

7B. Explica si respondiste que si:(Required)

8A. ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su bebé? Si contesta “sí”, explique:(Required)

8B. Explica si respondiste que si:(Required)

9A. ¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su bebé? Si contesta “sí”, explique:(Required)

9B. Explica si respondiste que si:(Required)